Økonomenes analyse avgjør alt

Kronikk: Fredrik Schjesvold, overlege og leder av Oslo myelomatosesenter ved Oslo universitetssykehus (OUS)

HVORDAN SKAL vi vurdere nye legemidler? Her følger en beskrivelse av problemet og hvordan det kan løses. For å vurdere et medikament eller en medikamentkombinasjon, velger man vanligvis én studie. Denne studien er noen år gammel, og har få års oppfølgingstid. Så prøver man å estimere hvor mye det kostet å forlenge livet med ett år i gjennomsnitt. Til dette bruker man økonomiske modeller som prøver å se 15–20 år frem i tid og tar hele perioden med i analysen.

For å kunne gjøre dette, legger man flere premisser til grunn, som alle hver for seg er meget usikre. Legemiddelverket spør fagfolket, for eksempel: «Hvor mange i kontrollgruppen er i live om 5 år, 10 år, 15 år, 20 år?», eller «kommer forskjellen i studien til å holde seg etter x antall år?» Slike spørsmål er umulige å svare på, men svarene puttes likevel inn som premisser i analysen.

ANALYSEN AVGJØR ALT. Resultatet er at den summen man kommer frem til, er beheftet med så mye usikkerhet at den ikke gir mening som beslutningsgrunnlag. Likevel er dette grunnlaget avgjørende for Beslutningsforums avgjørelse.

Det finnes ingen ekstern vurdering eller evaluering av Legemiddelverkets helseøkonomiske analyser, som i praksis er det eneste som betyr noe for avgjørelsen. Det finnes heller ingen ekstern ankemulighet, og i praksis er det økonomenes analyse som avgjør alt.

NEI TIL DET BESTE? I tillegg kommer det faktum at mange medikamenter brukes i mange kombinasjoner, og i mange situasjoner som ikke er reflektert i analysene. Det er også slik at flere nye medikamenters effekt, adderes i vanlig praksis, men ikke nødvendigvis i studier fra noen år tilbake. Vi kan få en situasjon der fem nye medikamenter til sammen gir fem års livsforlengelse hos mange pasienter, uten at noen av dem er «billige» nok til å vurderes som gode nok. Et nytt medikament kjøper tid til den neste muligheten dukker opp.

Mange medikamenter er også til langvarig bruk, og blir dyrere jo bedre de virker. I sin ytterste konsekvens betyr dette at vi sier nei til de beste medikamentene.

FORBEDRING. Vi ønsker et system som:

• legger press på prisene fra legemiddelindustrien

• sørger for et forhold mellom effekt og pris

• har en rask saksbehandling

• har faglig støtte, troverdighet og riktighet

• ikke baserer seg på tvilsomme økonomiske analyser.

Dette forslaget svarer på alle disse punktene:

• Nye medikamenter vurderes av en gruppe bestående av personer fra legemiddelverket og relevante fagpersoner.

• ye medikamenter kategoriseres av denne gruppen til – for eksempel: Viktig klinisk effekt; middels viktig klinisk effekt; mindre viktig klinisk effekt; kategoriseringen kan være annerledes. Konklusjonen trenger ikke å være offentlig.

• Alle kategorier må brukes regelmessig.

• Kategorien styrer så hvor mye staten vil betale for ett års bruk av medikamentet, eventuelt for én behandlingsblokk hvis det ikke er langvarig behandling. Den trenger ikke være offentlig; det er en egen diskusjon.

• Hvis det aktuelle firmaet ikke senker prisen til det som er akseptert for den aktuelle kategorien, vil medikamentet ikke bli godkjent til bruk.

FORDELENE. Dette er fordelene med systemet:

• Vurderingen kan uten problemer være ferdig før markedsføring.

• Man slipper å bruke store ressurser på økonomiske analyser av tvilsom verdi. • Vi bruker mest penger på de medikamentene som anses som best.

• Vi har fortsatt et pressmiddel på pris.

• Fagpersonene vil være med å fronte avgjørelsene, i stedet for å være de største kritikerne.

MOTARGUMENTER? Intet system er perfekt, heller ikke dette. For meg holder det at det er betydelig bedre enn det eksisterende og at det sikkert kan forbedres ytterligere. Man kan si at prisen for ett år, eller for en behandlingsblokk, ikke er det sentrale; det er langtidskostnaden i forhold til nytten som betyr noe. Mitt grunnargument er at når dette i praksis ikke lar seg estimere, er den lett tilgjengelige og svært relevante års-/blokkutgiften et bedre valg.

Man kan si at vurderingen av kategori for det enkelte medikament vil være vanskelig, men det er umulig å vurdere nye medikamenter og utgifter i helsevesenet uten å ta vanskelige valg. Forskjellen er at fagpersoner, i motsetning til i dag, deltar i – og i etterkant – forsvarer valgene.

Man kan si at industrien vil be om det de vet de kan få, ut ifra hvor godt medikamentet anses å være. Slik er det også i dag. Vi vet at industrien langt på vei sikter seg inn på en kostnad nærmest mulig den «hemmelige» terskelen de vet eksisterer. Denne mekanismen kan intet system gjøre noe med.

Mange har gjort en stor jobb med Nye metoder, Bestillerforum og Beslutningsforum, og de økonomiske analysene er sikkert så gode som de kan bli. Men når premissene for analysene er så tilfeldige, tvilsomme og spekulative, faller hele systemets troverdighet bort. Dagens system kan vi ikke lenger leve med.

Oppgitte interessekonflikter: Artikkelforfatteren har vært konsultert som klinisk ekspert ved flere metodevurderinger i 2016 og 2017. Han har mottatt honorar/støtte fra Haukeland universitetssykehus, Oslo universitetssykehus, Norsk hematologisk selskap, Nordic Myeloma Study Group, International Myeloma Foundation, International Myeloma Working Group, Kreftforeningen, Oslo Cancer Cluster, Siemens, Mundipharma, Amgen, Celgene, Teva, BMS, Takeda, Abbvie, Janssen, GSK, Pfizer, Novartis, Sanofi Aventis, LMI.

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 15/2017