Nye retningslinjer skaper titusenvis av pasienter

Kronikk: Stefán Hjörleifsson, førsteamanuensis, Universitetet i Bergen (UiB)
Eivind Meland, fastlege og professor ved UiB
Thomas Mildestvedt, fastlege og førsteamanuensis ved UiB

TO NYE retningslinjer fra Helsedirektoratet som er publisert i 2017, vil skape titusenvis av nye pasienter. Mange av dem vil være symptomfrie og ville aldri ha blitt syke i vanlig forstand. Mange vil få behandling de ikke har nytte av, og noen vil bli skadet. Enda flere må testes for å finne ut om de oppfyller nye kriterier for å være pasienter. Ressursene vil bli tatt fra andre som kanskje kunne ha hatt mye større nytte av helsevesenets innsats.

I de nye retningslinjene senker direktoratet terskelen for å gjøre personer som føler seg friske, til pasienter. Dette gjelder Nasjonal faglig retningslinje for forebygging av hjerte- og karsykdom og Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsdiabetes.

HØY PRIS. Intensjonen om å forebygge hjerte- og karsykdom og fødselskomplikasjoner er prisverdig, men prisen er høy. Det vil koste hundrevis av årsverk å identifisere pasientene og gi dem behandling. Myndighetene har ikke gitt signaler om å tilføre nye ressurser til dette formålet, men har heller ikke forklart hvilke andre oppgaver som skal nedprioriteres. I tillegg vil selve screeningen, sykdomsdiagnosen og behandlingen medføre ulemper for dem som utsettes for dette.

Direktoratet har ikke gjort rede for omfanget av disse kostnadene eller sannsynliggjort at helsegevinstene vil være så store at de rettferdiggjør kostnadene.

SVANGERSKAPSDIABETES. Retningslinjen for svangerskapsdiabetes vil føre til at anslagsvis 25.000 flere gravide kvinner utsettes for glukosebelastning hvert år. Hadde man hatt pålitelig kunnskapsgrunnlag for å hevde at man slik kan forebygge et betydelig antall fødselskomplikasjoner, ville det ha vært mulig å veie en slik fordel opp mot ulempene for de gravide og omkostningene for helsevesenet. Men dette vet man ikke. Antakelsen om at fødselskomplikasjoner kan unngås ved å behandle flere for svangerskapsdiabetes, er basert på studier på pasienter med høyere risiko enn dem som vil bli oppdaget ved å utføre glukosebelastning på alle gravide over 25 år eller med kroppsmasseindeks (KMI) på over 25. Svært mange gravide vil derfor få kostbar og tidkrevende oppfølging med tvilsom nytteverdi.

Selve letingen etter kvinner med svangerskapsdiabetes sender også uheldige signaler til befolkningen. Man kommuniserer at det er risikofullt å bli gravid hvis man er over 25 år eller har en KMI på over 25. En slik sykeliggjøring av kvinner som føler seg friske, kan være uheldig. Det er vist at diagnostiske merkelapper kan skape økt sykdomsopplevelse; og dårlig selvopplevd helse utgjør i seg selv en helsemessig belastning.

HJERTE- OG KAR. Helsedirektoratets retningslinjer for individuell primærforebygging av hjerte- og karsykdom fra 2009 ble i sin tid behandlet og godkjent av Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsevesenet. Den nye retningslinjen for forebygging av hjerte- og karsykdom er, så vidt vi vet, ikke behandlet av rådet. Retningslinjen representerer en prioriteringsendring og er ikke sammenfallende med sitt eget metodegrunnlag i og med at risikogrensen skjerpes for de yngste og utvides for de eldste.

I den nye retningslinjen fremgår det at retningslinjen vil skape anslagsvis 135.000 nye pasienter. 110.000 mennesker vil bli gjort til pasienter fordi beregningsgrunnlaget for totalrisiko for hjerte- og karsykdom er endret. Ytterligere 25.000 blir til pasienter fordi terskelen for totalkolesterol senkes fra 8 til 7 mmol/l. Med et forsiktig estimat med to konsultasjoner årlig hos fastlegen vil oppfølgingen av disse nye pasientene oppta arbeidskapasiteten til omtrent 150 fastleger. Når dødeligheten av hjerte- og karsykdom i Norge de siste 30 år har falt under de fleste andre land i Europa, bør man være sikker på at det disse 150 fastlegene hittil har drevet med, er relativt uviktig før man eventuelt omdirigerer deres arbeidsinnsats.

AVSPORING. Myndighetene ønsker å øke innsatsen for en annen gruppe pasienter, nemlig dem med stort funksjonstap og sammensatte behov på grunn av psykiske lidelser og kroniske sykdommer. Dette er i samsvar med de allment aksepterte prinsippene om nytte, ressursbruk og alvorlighet som skal ligge til grunn for prioritering i helsetjenesten i Norge.

Forsøksordningen med primærhelseteam, som innføres i 2018, er et ledd i slik prioritering. Dette bør ikke saboteres ved å pålegge helsetjenesten å oppspore og behandle nye risikanter.

KVALITETSTRUSSEL. Dårlige retningslinjer undergraver befolkningens og helsepersonells tillit til myndighetene. Helsedirektoratet skriver om sine retningslinjer at de er «normerende dokumenter», og at i situasjoner der helsepersonell velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra gitte anbefalinger, skal dette dokumenteres. Men Helsepersonelloven pålegger leger å legge faglig forsvarlighet og ressursbruk til grunn for sin yrkesutøvelse, og denne loven er overordnet direktoratets retningslinjer.

Vi mener at de nye retningslinjenes faglige forsvarlighet og ressursbruken de medfører, er så tvilsom at de utgjør en alvorlig trussel mot helsetjenestens kvalitet. Retningslinjene bør derfor trekkes tilbake. For pasientenes og samfunnets del bør legene velge løsninger som i vesentlig grad avviker fra de gitte anbefalingene.

Oppgitte interessekonflikter: Eivind Meland deltok i arbeidet med de forrige retningslinjene for primærforebygging av hjerte og karsykdom (lansert i 2009). Både Meland og Stefán Hjörleifsson er med i NFAs faggruppe mot overdiagnostikk.

Referanser:
Iannone P et al. Wrong guidelines: why and how often they occur. Evidence Based Medicine. 2017;22(1):1-3.
Jorgensen P et al. Diagnostic labelling influences self-rated health. A prospective cohort study: the HUNT Study, Norway. Family Practice. 2015;32(5):492-9.
Moynihan R et al. Using Evidence to Combat Overdiagnosis and Overtreatment: Evaluating Treatments, Tests, and Disease Definitions in the Time of Too Much. PLoS Medicine 2014; 11(7).
Vie TL et al. Is self-rated health a stable and predictive factor for allostatic load in early adulthood? Findings from the Nord Trondelag Health Study (HUNT). Social science & medicine. 2014;117:1-9.

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 17/2017