Nye retningslinjer med uavklarte prioriteringskonsekvenser

Innlegg: Stefán Hjörleifsson, førsteamanuensis ved Universitetet i Bergen
Eivind Meland, fastlege og professor ved Universitetet i Bergen
Thomas Mildestvedt, fastlege og førsteamanuensis ved Universitetet i Bergen

I EN KRONIKK i Dagens Medisin (18/2017) påpekte vi at nye retningslinjer fra Helsedirektoratet vil skape titusenvis av nye pasienter og at ressursene for å identifisere og behandle disse pasientene vil bli tatt fra andre som kanskje kunne ha hatt større nytte av helsevesenets innsats. Helsedirektoratets Svein Lie har gitt oss tilsvar. Det samme har både Tor Ole Klemsdal på vegne av direktoratets arbeidsgruppe for den nye retningslinjen for forebygging av hjerte- og karsykdom og Kristian F. Hanssen på vegne av arbeidsgruppen som utarbeidet retningslinjen for svangerskapsdiabetes (20/2017).

Kortformen av vårt svar til Direktoratet og arbeidsgruppene er publisert i Dagens Medisin (02/2018), mens utvidet utgave av vårt svar følger her.

MEDISINSK OVERAKTIVITET. Aldri har det stått så bra til med norske spebarn og deres mødre som i dag. Forekomsten av hjerte- og karsykdom i Norge er synkende og de fleste som rammes av slik sykdom, når meget høy alder.

Samtidig advarer internasjonale fagmiljøer mot overdiagnostikk og overbehandling, og det påpekes at medisinsk overaktivitet medfører stor feilbruk av ressurser og skade for enkeltindivider. Direktoratet har derfor ingen lett oppgave når retningslinjer om forebygging skal oppdateres for å oppnå ytterligere forbedring av folkehelsen.

HJERTE- OG KARSYKDOM. Ifølge den nye retningslinjen for forebygging av hjerte- og karsykdom, som ble lansert i 2017, vil de nye intervensjonsgrensene føre til «knapt 110.000 nye risikanter på grunn av risiko alene», og endring av grensene for kolesterol vil føre til at «anslagsvis 25.000 flere vil være aktuelle for behandling». Ordlyden gir inntrykk av at den nye retningslinjen fører til omkring 135.000 flere pasienter sammenlignet med retningslinjen fra 2009. Ifølge Klemsdal er det likevel ikke er riktig at den nye retningslinjen fører til betydelig flere pasienter sammenlignet med retningslinjen fra 2009.

Hvis «knapt 110.000» pluss «anslagsvis 25.000» ikke betegner forskjellen mellom antallet pasienter i henhold til retningslinjene fra henholdsvis 2009 og 2017, ser det dessverre ikke ut til at den nye retningslinjen inkluderer dette regnestykket. Det fremgår imidlertid av tabell II i den nye retningslinjen at det finnes anslagsvis 110.000 ubehandlede pasienter i Norge «på grunn av risiko alene». I tillegg finnes 25.000 ubehandlede pasienter på grunn av forhøyet kolesterol.

Det presiseres riktignok at disse tallene må justeres noe, blant annet fordi kolesterol og blodtrykk er på vei nedover i befolkningen. Selvsagt er det grunn til å diskutere om dette er et stort eller lite antall ubehandlede pasienter, men oppfølgingen av disse pasientene vil uansett kreve betydelige ressurser. Et forsiktig estimat er 150 legeårsverk. Hvis Helsedirektoratet mener at over hundre tusen flere skal følges opp på grunn av risiko for hjerte- og karsykdom, må direktoratet si hvilke andre pasientgrupper som skal fratas behandling for å frigjøre disse ressursene. Hvilke av helsetjenestens nåværende oppgaver gir så liten helsegevinst at de skal nedprioriteres til fordel for økt innsats for å forebygge hjerte- og karsykdom?

SKJEVBEHANDLING. Tabell II i den nye retningslinjen viser at andelen av 55–74 år gamle kvinner som får behandling med statiner, er nesten dobbelt så høy som andelen av menn i samme aldersgruppe på tross av at risikoen for å dø av hjerte- og karsykdom i alderen 60–79 år, er dobbelt så høy for menn som for kvinner. Denne skjevbehandlingen er selvsagt ikke ønsket. Vi frykter at denne effekten kan forsterkes når intervensjonsgrensen for totalkolesterol senkes til 7 mmol/liter.

Klemsdal skriver at direktoratets arbeidsgruppe har valgt intervensjonsgrenser slik at færrest mulig får unødvendig behandling og færrest mulig går glipp av behandling som de kunne ha hatt nytte av. Men vi ser at for den eldste gruppen vil en intervensjonsgrense på både 15 og 20 prosents tiårsrisiko for sykdom eller død gi like gode resultater i så måte – summen av sensitivitet og spesifisitet er like stor for begge disse verdiene. Det optimale punktet ligger derfor et sted mellom disse to verdiene.

Ved å sette intervensjonsgrensen for pasienter mellom 64 og 75 år ved 15 prosents tiårsrisiko, har direktoratet prioritert sensitivitet fremfor spesifisitet, noe som fører til mer overdiagnostikk og overbehandling. I denne aldersgruppen oppfyller allerede 4/5 av menn og 3/5 av kvinner kriteriene for forebyggende behandling. For den yngste aldersgruppen ser det ut til at direktoratet har prioritert spesifisitet fremfor sensitivitet. Verdivurderingene og konsekvensene av disse valgene er det ikke redegjort for i retningslinjen.

SVANGERSKAPSDIABETES. Hanssen avviser at retningslinjen vil føre til sykeliggjøring og bekymringer. Men selv om det antakelig er riktig at de fleste gravide er svært motivert for å gjøre det beste for barnet de bærer, er det likevel grunn til å anta at screening av 70 prosent av de gravide vil føre til sykeliggjøring og bekymringer.

Hanssen påpeker at det ikke finnes dokumentasjon for at den nye retningslinjen vil bli uhåndterlig for helsevesenet. Vi kan legge til at det ikke finnes dokumentasjon for at behandling av mild svangerskapsdiabetes gjør mer nytte enn skade. Det må være Helsedirektoratets ansvar å utrede hvilke konsekvenser retningslinjen vil ha. Hvis meningen er å prioritere økt oppfølging av svangerskap, må andre oppgaver nedprioriteres, og myndighetenes har ansvaret for å prioritere dette på systematisk og transparent vis.

DIREKTORATETS ANSVAR. Helsedirektoratet bør ikke bare sikre lik kvalitet og pasientsikkerhet i hele landet, slik Lie fremhever, men også sørge for at de tilgjengelige ressursene brukes til så god behandling som mulig. Myndighetene bør lede helsevesenet slik at helsegevinsten blir størst mulig og skadevirkningene på et minimum.

Det er ikke sikkert at økt individrettet forebygging er veien å gå for å bedre folkehelsen og direktoratet bør slutte å innføre retningslinjer som pålegger helsevesenet nye oppgaver uten å gjøre rede for hvor ressursene skal tas ifra.

Oppgitte interessekonflikter: Eivind Meland deltok i arbeidet med de forrige retningslinjene for primærforebygging av hjerte og karsykdom (lansert i 2009). Både Meland og Stefán Hjörleifsson er med i NFAs faggruppe mot overdiagnostikk.

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 02/2018