MS-behandlingen – og behovet for bedre beslutningsprosesser

Kronikk: Lars Bø, leder av Nasjonal kompetansetjeneste for multippel sklerose (NKMS)
Trygve Holmøy, leder av referansegruppen for NKMS
Mona Enstad, generalsekretær i MS-forbundet og medlem av referansegruppen for NKMS
Margitta Kampman, medlem av referansegruppen for NKMS
Kathrine Krokenes Lian, medlem av referansegruppen for NKMS
Øivind Torkildsen, medlem av referansegruppen for NKMS
Elisabeth Farbu, medlem av referansegruppen for NKMS
Per Arne Jota, medlem av referansegruppen for NKMS

I NORGE har cirka 13.000 personer multippel sklerose (MS). Uten god behandling er prognosen alvorlig, med åtte–ti år redusert levetid og redusert livskvalitet svarende til mer enn 40 «gode leveår».

Medikamenter som kan bremse sykdomsutviklingen, har vært i bruk siden 1990-tallet. Dette har bedret prognosen. Andelen med betydelige gangvansker etter 15 års sykdom er redusert fra femti til ti prosent. Nyere og såkalt «høyeffektive» medikamenter bedrer prognosen ytterligere. Stadig flere starter derfor med høyeffektiv behandling.

BETYDELIG INNSKRENKNING. Beslutningsforum vedtok i november 2019 en betydelig innskrenkning av MS-behandlingen i Norge. En kan ikke lenger starte behandling av attakkpreget MS (RRMS) med natalizumab (Tysabri®) eller fingolimod (Gilenya®). Okrelizumab (Ocrevus®) skal fortsatt ikke brukes ved RRMS. Av MS-medikamentene som fagmiljøet klassifiserer som «høyeffektive», gjenstår da alemtuzumab (Lemtrada®), rituksimab (Mabthera®/Rixathon®), og kladribin (Mavenclad®).

Les også: Sa ja til legemiddel mot atopisk eksem

Bivirkningsprofilen gjør alemtuzumab lite aktuell for flertallet av pasientene. Vi står da igjen med rituksimab og kladribin. Rituksimab ligner okrelizumab, men er i motsetning til sistnevnte ikke undersøkt i fase III-studier eller godkjent av EMA/SLV for MS-behandling.

IKKE GODT NOK FOR ALLE. Beslutningsforums vedtak reiser både juridiske og regulatoriske spørsmål, og utfordrer systemet med priskonkurranse på legemidler gjennom Sykehusinnkjøp. Vi vil fokusere på det medisinske.

Rituksimab og kladribin er gode medikamenter for mange, men ikke for alle MS-pasienter:

• Enkelte pasienter danner antistoffer mot rituksimab. Hos noen reduseres da effekten, og noen få utvikler serumsyke med artritt, feber og utslett. Disse pasientene bør få okrelizumab, som ikke gir samme tendens til antistoffer.
• Noen pasienter har redusert immunforsvar med lave lymfocytter/immunglobuliner, enten medfødt eller som følge av tidligere behandling. Disse bør ikke starte rituksimab eller kladribin, som begge er immunsuppressive.

VILKÅRLIGHET? Beslutningsforums vedtak åpnet ikke for unntak. Vi sendte derfor en medisinsk begrunnet søknad til Nye Metoder om okrelizumab eller natalizumab til nevnte undergrupper. Svaret var at et bedre pristilbud fra leverandør kan føre til ny helseøkonomisk vurdering. Vi tolker dette som nei.

Når det ikke gis åpning for faglig begrunnede unntak, vil den behandlende lege være henvist til å søke «sin» foretaksledelse/fagdirektør for enkeltpasienter. Vi frykter at dette ikke blir prioritert, og at utfallet blir vilkårlig. Dette vil føre til:

• Forsinkelse av nødvendig behandling, med unødvendig risiko for attakker.
• Suboptimal behandling, med varig større funksjonsutfall og nedsatt livskvalitet.
• Uønskede variasjoner i behandlingstilbudet, avhengig av pasientens behandlingssted.

BEKYMRINGSFULLT. Vi har fått tilbakemelding fra flere kolleger med bekymring rundt disse konsekvensene.

Kostnadene til MS-behandling øker og utgjør om lag én milliard kroner. Dette tilsvarer fem prosent av medikamentkostnadene i spesialisthelsetjenesten. Vi forstår at det må prioriteres og styres, og vil gjerne bidra til en bærekraftig MS-behandling. Farmakoøkonomiske beregninger er vanskelige å forstå, særlig ettersom prisene er hemmelige. Vi tillater oss likevel å påstå at nevnte unntak ikke ville ha drevet kostnadene nevneverdig. Tvert om ser vi for oss at bruken av rituksimab, som er mye rimeligere enn alternativene, vil falle dersom vi ikke kan tilby okrelizumab i de få tilfellene der rituksimab ikke fører frem.

Vedtaket i Beslutningsforum skjedde på bakgrunn av en metodevurdering og helseøkonomisk analyse. Behandlingseffekter er sammenlignet i nettverksanalyser, som ikke tar hensyn til at virkelighetens pasienter ofte skiller seg fra pasientene som deltar i kliniske studier. Til forskjell fra enkelte andre land står det i Norge ingen klinisk fagspesialist bak metodevurderingens konklusjoner. Kliniske spesialister er kun benyttet som konsulenter i avgrensede fagspørsmål.

BLE IKKE KONSULTERT. Verken Nasjonal kompetansetjeneste for MS eller fagmiljøet for øvrig ble konsultert av Beslutningsforum. Vedtaket viser svikt i grunnlaget som Beslutningsforum har for sine vedtak. Nevrologer med spesiell kunnskap om MS ville enkelt kunne ha identifisert undergrupper det bør gjøres unntak for. Dette ville ha hatt positive konsekvenser for alle involverte; pasienten, de pårørende, helsevesenet og samfunnet, og gjennom økt legitimitet også til Nye Metoder og Beslutningsforum.

Denne saken illustrerer at Beslutningsforum og Nye Metoder ikke har godt nok beslutningsgrunnlag til å vurdere konsekvensene av sine vedtak. Håndteringen av våre forslag viser at disse ikke er enkle å tilpasse i etterkant. Dagens system gir for stor risiko for vedtak med uforutsette konsekvenser, slik vi mener er tilfellet her. Fagmiljøet må få en sterkere stemme. 

Oppgitte interessekonflikter: Trygve Holmøy og Øivind Torkildsen har mottatt honorar for foredrag/forskningsstøtte fra Biogen, Roche, Novartis, Merck, og Sanofi.
Elisabeth Farbu har mottatt honorar for foredrag/forskningsstøtte, og honorar for deltagelse i advisory boards fra Biogen, Roche, Novartis, Merck, og Sanofi.
Kathrine Krokenes Lian har mottatt foredragshonorar fra Biogen.
Lars Bø har mottatt honorar fra foredrag fra Merck, og honorar for arbeid som sakkyndig fra Synthon.