Mer behandling, men ikke mindre depresjon

Kronikk: Arne Holte, professor emeritus i helsepsykologi ved Universitetet i Oslo (UiO) og tidligere assisterende direktør i Folkehelseinstituttet

HVERT TREDJE TAPTE friske leveår fra ikke-smittsomme sykdommer skyldes psykiske lidelser. Landets dyreste sykdom, depresjon, står sammen med angstlidelser for halvparten av dette. Siden 1980-tallet er kvalitet og tilgang til behandling av depresjon kraftig bedret. Likevel er forekomsten i befolkningen uendret. Hvorfor?

I siste utgave av tidsskriftet Clinical Psychological Review drøfter verdens ledende forskere på depresjonsforebygging dette, som de kaller The Treatment-Prevalence Paradox (TPP) – behandlingsprevalensparadokset.

UENDRET FOREKOMST. En mulighet er at bedre og mer tilgjengelig behandling likevel har redusert forekomsten, men at det overskygges av samtidig økning av depresjon i befolkningen. Alternativt kan økt feildiagnostisering av psykisk slitasje som depresjon tenkes å overdøve effekten av behandling.

Metaanalyser viser imidlertid at den sanne forekomsten av depressiv sykdom i befolkningen ikke er særlig endret de siste 30–40 år. Risikofaktorer, som sosial og økonomisk ulikhet samt relativ fattigdom, har økt. Men andre risikofaktorer som barnemishandling, mobbing og absolutt fattigdom er redusert og tilgang til viktige psykisk helsefremmende tiltak, som gode barnehager, har økt. Maskering av en behandlingsdrevet nedgang i forekomsten i befolkningen gjennom økt åpenhet, medikalisering eller faktisk økning i befolkningen kan neppe forklare TPP.

Langt mer sannsynlig er det at bedre og økt tilgang på behandling ikke har redusert forekomst i befolkningen. Hvorfor?

BEHANDLINGSEFFEKT. Er behandlingseffekten for liten? Medisinering og psykoterapi er de vanligste behandlingene for depresjon. Selv om de fleste foretrekker psykoterapi, er de statistiske effektene av de to omtrent like og relativt små. Mange opplever bedring. Men bare hver åttende som behandles, blir helt frisk. Best resultat gir kombinasjon av psykoterapi og medisiner. Både psykoterapi og medisiner virker likevel langt dårligere enn forskningslitteraturen har hevdet. Det ser man når man justerer for selektiv publisering og veldige sprik på tvers av undersøkelser.

Akutt blir da rundt 23 prosent friske uten behandling, 25–37 prosent på medisiner, 26–43 prosent i psykoterapi, 17 prosent på placebo eller «vanlig behandling», oftest støtte fra fastlege eller sykepleier i førstelinjen. Dette innebærer at bare 2–23 prosent flere blir friske etter spesifikk psykoterapi eller antidepressiver. Etter ett år dobles dette for så å trappes ned. Men slik går det også uten behandling. Behandling i akuttfasen har altså effekt, men den er altfor liten til å senke forekomst i befolkningen.

VEDLIKEHOLDSBEHANDLING. Er effekten for kortvarig? Da vil vel vedlikeholdsbehandling for å forebygge tilbakefall redusere forekomsten? Metaanalyser viser store fordeler med vedlikeholdsbehandling. Men disse studiene har, med få unntak, så store metodeproblemer at de ikke kan tillegges vesentlig vekt. Tilbakefallsratene i dem som holder mål, varier mellom 25 prosent innen seks–tolv måneder, 60 prosent etter to års medisinering, 38 prosent innen 14 måneders psykoterapi og 43 prosent etter to år med kombinasjon. Vedlikeholdsbehandling kan forebygge noen tilbakefall. Men effekten er for liten til å dempe forekomst i befolkningen.

Er det overføring fra forskning til helsevesen som svikter? Ja, behandling i velkontrollerte kliniske forsøk kan ikke enkelt kopieres til helsetjenestens hektiske hverdag. I den virkelige verdenen møter eksperimentell behandling også vanskelige pasienter med mer sammensatte problemer. Slik svekkes effekten av behandling ytterligere mot det som sies i forskningslitteraturen, og da også muligheten for behandling til å påvirke forekomst i befolkningen.

ANDRE TILTAK MÅ TIL. Treffer ikke behandlingen dem som teller? Noen depresjoner er tilbakevendende, andre ikke. Virkningen av behandling på forekomst i befolkningen vil være ulik for de færre som sliter kronisk, og for de fleste, som bare får én episode eller to. Dem kan behandling hjelpe akutt. Men effekten vil være tidsbegrenset, og de vil uansett neppe få en depresjon igjen. Bedre og mer tilgjengelig behandling for disse fleste vil ikke påvirke forekomsten i befolkningen.

For gruppen som får mange tilbakefall, derimot, vil bedre og mer tilgjengelig behandling kunne påvirke forekomst i befolkningen. Men i dag vet vi ikke om rutinebehandling påvirker livstidsforløpet av tilbakevendende depresjon og følgelig heller ikke om det vil lede til fall i forekomst i befolkningen.

Oppsummert; vil en behandlingsdrevet nedgang i befolkningen av landets dyreste sykdom avhenge av hvor mye behandlingen påvirker tid i deprimert tilstand, særlig blant dem som opplever mest tid i livet i depresjon. Slik kan behandlingsprevalensparadokset muligens løses og behandling av depresjon ikke bare hjelpe den enkelte akutt, men også bli mer samfunnsnyttig. Dette er også konklusjonen til verdens ledende forskere på depresjonsforebygging: I dag kan behandling ikke senke forekomsten av landets dyreste sykdom. Andre tiltak må til.

Tilleggsinformasjon: Artikkelforfatteren oppgir ingen interessekonflikter, men opplyser at han er aktiv i Global Consortium for Depression Prevention, et internasjonalt nettverk av forskere på forebygging av depresjon. I dette uformelle nettverket deltar også tre av forfatterne bak artikkelen om The Treatment-Prevalence Paradox» (TPP) i siste utgave av tidsskriftet Clinical Psychological Review; Johan Ormel, Steven D. Hollon og Pim Cuijpers.

Dagens Medisin, fra Kronikk og debattseksjonen i 01-utgaven