Med åpne kort om uønskede hendelser

Helga Arianson, utvalgsleder og fylkeslege i Hordaland
ANSLAGSVIS én av ti pasienter opplever uønskede hendelser mens de er innlagt på sykehus. En del av hendelsene får alvorlige konsekvenser i form av varige skader eller dødsfall. En betydelig andel av hendelsene kunne ha vært unngått. Det er behov for skjerpet innsats for å forbedre pasient- og brukersikkerheten i helse- og omsorgstjenestene.
Arianson-utvalget la nylig frem utredningen NOU 2015: 11 «Med åpne kort. Forebygging og oppfølging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene». Regjeringen Stoltenberg oppnevnte i juni 2013 utvalget som skulle utrede og foreslå hvordan samfunnet bør følge opp alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene.
Utvalgets sammensetning og mandat ble endret av regjeringen Solberg i november 2014. Blant annet ble utvalget bedt om å utrede det juridiske og organisatoriske grunnlaget for en havarikommisjon for helse- og omsorgstjenesten.
DÅRLIGE ERFARINGER! Jeg har vært så heldig å lede dette arbeidet, på et felt som statsråd Bent Høie viser et betydelig engasjement for. Jeg er trygg på at forslagene, dersom de følges opp, vil gi statsråden virkningsfulle midler til bruk i arbeidet med å forebygge og følge opp alvorlige hendelser.
I Norge har mange stor tillit til helse- og omsorgstjenestene. Samtidig forteller flere pasienter, brukere og pårørende om manglende oppfølging og ivaretakelse etter at det har skjedd alvorlige uønskede hendelser. De forteller at tjenestene ikke har møtt dem med åpenhet, ærlighet og forståelse. De har opplevd at tjenestene ikke bruker hendelsene til forbedring og læring. Og flere forteller at de opplever at tilsynet ikke undersøker grundig nok hendelsene.
FORBEDRINGER. Utvalget ser svært alvorlig på at ikke alle alvorlige hendelser følges opp godt nok. Det er også et stort behov for at tjenestene i større grad klarer å forebygge slike hendelser. Utvalget foreslår en rekke tiltak for å bedre oppfølgingen og ivaretakelsen av pasienter, brukere og pårørende. Dette inkluderer forslag til nye lovbestemmelser, organisatoriske endringer og pedagogiske tiltak.
Utvalget har funnet flere hovedutfordringer tilknyttet forebygging og oppfølging. Noen av de sentrale er:
– Bedre oppfølging og ivaretakelse av pasienter, brukere og pårørende etter alvorlige hendelser.
– Flere risikobevisste ledere som forebygger og håndterer slike hendelser.
– Et mer enda kompetent tilsynsorgan som kontrollerer pasient- og brukersikkerheten i tjenestene.
INN MED ÅPENHETEN! For å møte disse utfordringene, anbefaler utvalget blant annet at:
– Pasienter, bruker og pårørende får en lovfestet rett til et møte med involvert helsepersonell etter en alvorlig hendelse. Slike møter kan bidra til større åpenhet og god ivaretakelse av pasienten, brukeren eller de pårørende.
– Helsepersonell må være åpne og ærlige om det som har skjedd. Etter hvert som hendelsesforløpet kartlegges, må de kunne fortelle hvorfor hendelsen inntraff og hva de gjør for å hindre at lignende skjer igjen.
LEDELSE OG KVALITET. Ledere i helse- og omsorgstjenestene må bli enda mer risikobevisst.
– Lederprinsippene som ligger til grunn for internkontroll, er viktige i det kontinuerlige arbeidet med å skape og videreutvikle gode og trygge tjenester.
– Det bør bli et uttrykkelig krav at ledere og helsepersonell går igjennom og analyserer alvorlige hendelser. Slik gjennomgang bør også inkludere informasjon fra de berørte.
Hensikten med en gjennomgang er å forstå hvorfor hendelsen oppsto og dra lærdom av det. Slik kan ledere og helsepersonell arbeide for at lignende hendelser ikke skjer igjen. Som en nestor innen pasientsikkerhet, Sir Liam Donaldson, har uttalt: «Det er menneskelig å feile, det er uakseptabelt å dekke over – og helt utilgivelig ikke å lære av hendelsen».
EFFEKTIVISERING. Utvalget foreslår at tilsynsmyndigheten omorganiseres slik at oppgavene i hovedsak behandles på ett nivå.
En organisering med fire–fem regionale tilsynsenheter vil gi færre, men mer kompetente enheter. Dette vil føre til mer effektiv saksbehandling og større likebehandling.
Effektiviseringsgevinsten kan også brukes til å undersøke flere alvorlig hendelser grundigere og raskere. Dette vil være viktig for den framtidige tilliten til tjenestene fra berørte pasienter, brukere og pårørende.
NEI TIL KOMMISJON. Utvalget har diskutert om det er hensiktsmessig å opprette en undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten. I regjeringsplattformen til Solberg står det at regjeringen vil etablere et slikt nytt organ. Mindretallet fremhever at det er et samfunnsansvar overfor berørte pasienter og pårørende at en uavhengig kommisjon gjør grundige undersøkelser av hvorfor alvorlige hendelser skjer. Mindretallet mener at en kommisjon i større grad enn eksisterende instanser vil kunne bidra til økt læring og endring av praksis, noe som vil styrke pasient- og brukersikkerheten.
Flertallet mener at det ikke vil være hensiktsmessig ressursbruk å opprette en kommisjon. Det er allerede mange aktører i feltet, og flertallet fremhever at tilsynsmyndigheten har gode forutsetninger for å undersøke slike hendelser. Dessuten skjer den viktigste læringen i virksomheten selv.
Utvalget har lagt frem sine forslag og håper regjeringen følger anbefalingene for å skape enda større pasient- og brukersikkerhet og bedre oppfølging av dem som likevel rammes. Det er ingen lettvint vei å gå for å skape tryggere tjenester. Utvalget har tillit til at statsråd og politikere vil følge opp forslagene. For å få til bedre forebygging og oppfølging, må alle spille med åpne kort.
Ingen oppgitte interessekonflikter
Kronikk og debatt, Dagens Medisin 20/2015