Loven om begrensning av tvang har et hovedproblem

Kronikk: Olav Nyttingnes, postdoktor ved Avdeling for helsetjenesteforskning, Akershus universitetssykehus HF (Ahus)

PSYKISK HELSEVERN har stadig pasienter som misliker behandlingen, som vurderer den som lite effektiv, som krenkende, og som bidrar til debatt og etablerer organisasjoner for å skape endring. Kritikken rettes særlig mot tvangsbehandling med antipsykotika, slik som når fem organisasjoner samlet seg i Fellesaksjonen (FA) for medisinfrie tilbud – med mål om plasser for akuttbehandling av psykotiske kriser uten tvungen medikamentbehandling.

FAs målgruppe var pasienter uten tillit til hjelpeapparatet etter medikamentbehandling som ikke hjalp. Dette er neppe et ubetydelig eller forbigående problem.

MANGE UTEN POSITIV VIRKNING. Hvor mange pasienter med non-respons, eller overveiende uønsket effekt, kan det handle om? Kritikere av medisinfri behandling anslo at antipsykotika hjelper lite for om lag 20 prosent av pasientene med schizofreni, mens sammenstilte dobbeltblindstudier av moderne antipsykotika antyder at så mange som over 80 prosent av schizofrenipasienter er uten genuin positiv virkning av virkestoffene (Leucht 2009).

Norge har årlig omtrent 13.300 pasienter i behandling for schizofreni, hvorav 5600 pasienter fikk døgnbehandling i 2016, ifølge tall fra Samdata. Skal vi tro på dobbeltblindstudiene, kan dermed så mange som 4400 døgnpasienter være uten positiv effekt av virkestoffene. Selv anslaget om nonrespons for 20 prosent av pasientene tilsier at over 1000 døgnpasienter årlig er uten positiv effekt.

Trass i dette viser en rapport fra Sintef at opp mot 96 prosent av pasienter under tvungent psykisk helsevern mottok medikamentbehandling (Bjerkan og Bjørngaard 2011). Det tyder på at mange non-respondere får antipsykotisk behandling under press eller tvang, og det er kanskje ikke overraskende om en del av dem engasjerer seg for endringer.

LANGVARIG MISNØYE. Ved Ahus utviklet vi en selvutfyllingsskala for opplevd tvang blant pasienter i psykisk helsevern – finansiert av Helsedirektoratet. Omtrent halvparten av pasientene under tvungent vern eller observasjon oppga lav opplevd tvang, og de indikerte at behandlingsopplegget var rimelig, forholdsmessig og ivaretakende for dem. Den andre halvparten vurderte behandlingssituasjonen som uakseptabel, ydmykende eller uten nyttig virkning, begge deler i tråd med internasjonale funn. Pasienter under antipsykotisk tvangsbehandling hadde særlig negative vurderinger. Noen frivillige døgnpasienter skåret også med høy opplevd tvang. Også ut ifra disse funnene har, eller lager vi, betydelig misnøye med tvang og tvangsbehandling hos flere tusen pasienter årlig.

Misnøyen kan dessverre være langvarig og intens. I en kvalitativ studie fant vi at pasienter med tidligere tvangserfaring beskrev behandlingen med usedvanlig negative ord, som tortur, konsentrasjonsleir, dop og gift. Når de opplevde at antipsykotika ikke virket, eller gjorde skade, ble behandlingen opprettholdt, med henvisning til manglende sykdomsinnsikt. Flere av dem så likevel at andre pasienter kunne ha nytte av antipsykotika.

Iblant får slike pasientinteresser gjennomslag i allianser med myndigheter eller jurister: FN-konvensjonen for funksjonshemmedes rettigheter (CRPD) forbød alle formynderbeslutninger, Tysklands forfatningsdomstol forbød medikamentell tvangsbehandling inntil delstatene vedtok bedre rettssikkerhetsgarantier, og medisinfri døgnbehandling ble presset igjennom i Norge. Neste gang lykkes de kanskje med en absolutt reservasjonsrett mot antipsykotisk tvangsbehandling etter egenvurdert non-respons.

HVA KAN GJØRES? Skal det oppnås en slags arbeidsenighet om psykisk helsevern, bør neppe non-respondere presses eller tvinges til antipsykotisk behandling. Men de vil fortsatt få akutte psykotiske kriser som trolig skal håndteres av helsetjenesten. Vi trenger altså tjenester som non-respondere på antipsykotika kan tolerere eller akseptere. Det betyr å starte eksperimentering med fullt ut medikamentfrivillige akuttsøyler i psykisk helsevern. Dagens medisinfrie tilbud er for mindre dramatiske situasjoner.

I tråd med analysen her, foreslår Tvangslovutvalget reservasjonsrett mot fremtidig antipsykotisk tvangsbehandling, men med betydelige prosedyrekrav og unntak for nødsituasjoner, fare for andres liv og helse, og hensyn til barn. Unntakene sikrer noen hensyn til andre, og håndtering av det uhåndterlige kan fortsette i dagens akuttavdelinger, og non-respondere på antipsykotika vil fortsatt kunne tvangsbehandles med antipsykotika.

Medisinfri-konflikten, non-respondere i medikamentforskningen, opplevd tvang og reservasjonsrettsforslaget, peker i samme retning: Vi trenger å utvikle en akuttsøyle uten antipsykotisk tvangsbehandling, hvor vanskelig det enn er å forestille seg noe slikt.

Oppgitte interessekonflikter: Forfatteren forsker på tvang i psykisk helsevern

Dagens Medisin 21/2019, fra Kronikk og debatt-seksjonen