Lite å hente for fastlegene ved differensiert basistilskudd

Kronikk: Hogne Sandvik, fastlege og forsker ved Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin
Steinar Hunskår, professor i allmennmedisin ved Universitetet i Bergen

HELSEMINISTEREN VIL innføre et system med differensiert basistilskudd. Fastlegene skal få høyere tilskudd for «tunge» pasienter. Det pekes på kjønn, alder og sykelighet som mulig grunnlag for slik vekting av basistilskuddet. Vi har forsøkt å beregne hvilke fastleger som vil vinne og tape på et slikt system.

KONSULTASJONSTALLET. Vi finner at kvinner i gjennomsnitt har hatt 9,4 konsultasjoner i treårsperioden, menn 7,0. Personer under 70 år har hatt 7,4 konsultasjoner. Deretter øker antallet konsultasjoner gradvis med alderen, opptil 15,5 konsultasjoner hos de som er 81 år og eldre. De som ikke har noen sykdom som inngår i sykelighetsindeksen, har hatt 7,1 konsultasjoner. Også her øker konsultasjonstallet gradvis med antallet sykdommer, opptil 23,3 konsultasjoner hos dem som har minst tre ulike sykdommer.

Vi har så beregnet en samlet vekt per pasient som summen av disse konsultasjonstallene, med variasjonsbredde 21,5–41,0 poeng. Høyest vekt vil bli tildelt en eldre kvinne med høy sykelighet, mens en ung, frisk mann vil få lav vekt. Deretter har vi beregnet en gjennomsnittsverdi for alle pasientene på hver enkelt fastlegeliste.

TUNGE OG LETTE LISTER. Når vi fordeler alle listene grafisk (se illustrasjonen), ser vi at de aller fleste listene ligger i nærheten av den gjennomsnittlige listetyngden på cirka 24. For nesten 90 prosent av fastlegene kommer differensiert basistilskudd til å ha relativt liten betydning fordi nesten alle legene har en god miks av pasienter. Vi ser også at det er en lang hale av tunge lister til høyre i figuren. Dette er lister som har spesielt mange tunge pasienter, men de utgjør få leger.

Vi har analysert de 300 tyngste listene nærmere. Her finnes en overvekt av fastleger på over 60 år, men også en relativt høy andel av de yngste fastlegene. Dette er trolig unge fastleger som har overtatt listene til eldre leger som har pensjonert seg.

Det er en tydelig trend at de lange listene er lettere enn de korte listene (data ikke vist). Dette kan forklare at enkelte fastleger med lange lister klarer seg relativt bra, og er dessuten et rasjonelt argument for at en i 2020 innførte høyere basistilskudd for korte lister.

ET SYSTEM FOR DE FÆRRESTE. Er differensiert basistilskudd nyttig? Eldre, mannlige fastleger har de tyngste listene, og de vil tjene på at basistilskuddet blir differensiert på grunnlag av listepasientenes kjønn, alder og sykelighet. Taperne blir fastleger med lange lister. Basert på våre beregninger vil likevel et slikt system ha relativt liten betydning for de aller fleste fastlegene.

Når en tar i betraktning alt administrativt arbeid som vil være involvert i å kategorisere pasientene på bakgrunn av sykelighet – og stadig endret sykdomsstatus – virker dette lite hensiktsmessig. Det er mer rasjonelt å fortsette nåværende system, med et knekkpunkt, men med høyere beløp. Dette vil komme alle fastlegene til gode, og være et universelt virkemiddel som heller ikke vil medføre tanker om urettferdighet og misunnelse og stadige forslag om nye variabler i ligningen.

VRIDNINGSEFFEKTER? Hvis en vil utrede vekting, må en bestemme hvor dynamisk systemet skal være: Skal vekten endres hver måned? Hvor lang periode skal brukes i beregningene? Det kan ende med et system som ingen forstår eller som gir vridningseffekter, og der legen som får en ny svært «tung» pasient, vet at dette ikke vil fanges opp i tilskuddssystemet før etter lang tid. Dette utfordrer også tanken bak basistilskuddet, som var å sikre legekontorets basisdrift, som i stor grad er uavhengig av hvem pasientene er.

Dersom en ønsker å belønne leger som har tunge lister, er det vår mening at takstsystemet er et mer treffsikkert virkemiddel. Det kan utvikles videre med takster som belønner godt allmennmedisinsk arbeid hos den aktuelle pasient, når arbeidet faktisk blir utført, og uavhengig av «risikoprofil» i form av tidligere diagnoser, kjønn og alder.

Tilleggsinformasjon: Forfatterne oppgir ingen interessekonflikter. Med referanse til resultatene av forfatternes beregninger tilføyer Hogne Sandvik at han er en eldre mannlig fastlege med kort liste.

Dagens Medisin, fra Kronikk- og debattseksjonen i 14-utgaven