Kronisk smerte har blitt et kronisk problem

Kronikk: Jill Hervik, Ph.d. fysioterapeut/akupunktør og spesialist i muskel/skjelett-tilstander ved Sykehuset i Vestfold
Trine Stub, Ph.d., forsker I ved Nasjonalt forskningssenter innen komplementær og alternativ medisin (NAFKAM) ved UiT – Norges arktiske universitet

100 MILLIONER mennesker, eller cirka 20 prosent av voksne i Europa opplever kroniske smerter. I Norge har 30 prosent av befolkningen kroniske smerter. til tross for at Verdensbanken har utropt Norge til det rikeste landet i verden.

I Norge er alle innbyggerne dekket av folketrygden. Private helseforsikringer er lite utbredt, og de fleste sykehusene er offentlige. Poliklinisk behandling og medisiner er vanligvis sterkt subsidiert eller gratis. Er det slik at disse subsidiesystemene – og tilgangen til sykepenger – demper den enkeltes motivasjon for økt aktivitet og redusert medisinbruk, som igjen medfører at folk gjenopptar arbeidet på et senere tidspunkt?

HVA ER SMERTE? The International Association for the Study of Pain definerer smerte som en ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse som er knyttet til en aktuell eller mulig vevsskade. Den blir kronisk når den varer i mer enn tre måneder.

Mens akutt smerte vanligvis forsvinner av seg selv og responderer til behandling, er det ofte vanskelig å behandle kronisk smerte. I tillegg vedvarer smerten lenge etter at årsaken er leget. Smerte er subjektiv, hvor psykososiale aspekter bestemmer hva det betyr for den enkelte. Det er mange aspekter som påvirker forståelsen av smerte. En av dem er helsearbeidere som kan redusere og øke pasientens smerte gjennom sine diagnose og behandlingsvalg, samt sine holdninger og kommunikasjonsevner.

NÅR SMERTE BLIR POLITIKK. En systematisk gjennomgang av litteraturen fra syv europeiske land, som analyserte de politiske beslutningene som påvirker pasienter med smerte, fant at kronisk smerte ikke er prioritert i de samordnede nasjonale planene. 

Selv om det som regel var etablert kliniske retningslinjer for diagnose og behandling, var igangsetting av tiltak ofte forsinket og begrenset. Denne studien og det økende antallet mennesker med kroniske smerter setter søkelyset på behovet for å undersøke og diskutere smertepolitikk. I tillegg må vi undersøke hvorfor dagens tilnærminger til å forebygge smerte, stille en diagnose samt håndtering av smerter, ikke fungerer. Selv om vitenskapen har gitt oss større forståelse av de mekanismene som er relatert til smerte, har helsevesenet ikke brukt denne informasjonen klinisk, på en vellykket måte.

NORDMENN OG SMERTE. I Norge er det 10% flere mennesker som lever med smerte sammenliknet med gjennomsnittet i Europa. Tilsvarende tall for andre skandinaviske land er 16-19 prosent. I Norge er den vanligste årsaken til smerte, muskel- og skjelettsykdommer. Disse utgjør den vanligste diagnosen i 38 prosent av legerapporterte sykefravær og 28 prosent av tilfellene om uføretrygd.

I de siste årene har det vært en svak økning i antallet tilfeller av kroniske smerter.

Det er på høy tid å revurdere forebyggende tiltak og smertebehandling. Ved de store sykehusene i Norge er det etablert tverrfaglige smerteklinikker de siste 30 årene. Retningslinjer fra Helsedepartementet fastslår at smerteklinikker bør konsulteres i tilfeller av komplisert smerte og i situasjoner der klinikken har spesial kompetanse.

KROPP OG SJEL. Selv om det er allment akseptert at smerte er en subjektiv opplevelse og derfor har et psykologisk aspekt, nøler man fortsatt med å anerkjenne at kropp og sjel går hånd i hånd. Det virker som om pasientene fortsatt vil ha en somatisk forklaring på plagene sine. Uheldigvis veier somatiske forklaringer på kronisk smerte ofte tyngre når det gjelder forsikrings- og uførekrav. Mange studier har vist at det er en sammenheng mellom engstelse, depresjon og kronisk smerte, hvor smerten kan fremkalle psykiske symptomer og omvendt.

Skolemedisin deler til og med kroppen i områder og systemer. Dette er en tilnærming som ikke passer for kronisk smerte, fordi smerten ofte flytter seg og rammer flere kroppssystemer.

OPPDATERING OG RÅD. UpToDate er en nettside som sammenfatter siste nytt innen medisinsk forskning til evidensbaserte kliniske råd. Nettstedet foreslår at årsaken og type smerte, bør identifiseres først.  Det vil si om smerten er nevropatisk, nosiseptiv og/eller sentraliserte. Nettsiden foreslår videre at ikke-farmakologiske baserte behandlinger bør brukes som første valg, med unntak av kreftrelaterte smerter.

Intervensjonsforslagene inkluderer opplæring i selvhjelp, veiledning i helsefremmende aktivitet, søvnhygiene og fysiske rehabiliteringsterapier. Hensikten med disse aktive behandlingene er å forbedre funksjonen, ikke bare redusere smerten, og oppmuntre pasientene til egen omsorg. Ved symptomforverringer anbefaler UpToDate tilleggsbehandlinger som akupunktur eller manuell terapi. Videre anbefales ofte utradisjonelle, alternative behandlingsmetoder som mindfulness, hypnose, biofeedback og massasje. Rasjonale for å anbefale disse behandlingene er at det stadig kommer lovende informasjon om trygghet og effekt. Bare når disse behandlingsformene ikke reduserer smerten, eller øker funksjonen tilstrekkelig, bør bruk av multitarget medikamenter vurderes.

UT PÅ DATO. UpToDate-modellen brukes lite i Norge. Konvensjonell medisinsk behandling er ofte førstevalget for å behandle smerte. Dette til tross for at Legemiddelverket mottok 5623 rapporter om bivirkninger i 2018, hvorav 31 prosent var gradert som alvorlige. Reduksjon av smerter er vanligvis hoved mål og visuell analog skala benyttes for å gradere smertestyrken. Funksjonsindekser og kvalitative vurderinger brukes sjelden. Når medisiner ikke virker tilstrekkelig, brukes ofte aktiv terapi og psykologiske tilnærminger. Alternative behandlingsformer brukes vanligvis bare som siste utvei.

Bortsett fra akupunktur har alternativ behandling ikke blitt benyttet til å behandle smerte på norske sykehus. Akupunktur har vært et tilbud ved en håndfull smerteklinikker på sykehus de siste 30 årene, der tilbudet nå gradvis avvikles. Helsedepartementet subsidierer sterkt polikliniske behandlinger på sykehusene, men sluttet å subsidiere akupunkturbehandling i begynnelsen av 2021. Andre behandlingstyper med svak eller ingen evidens på effekt og med høyere risikoprofil brukes fortsatt. Dette gjelder intravenøs tilførsel av lidokain eller ketamin, capsaicin-behandlinger og triggerpunktinjeksjoner med lokalbedøvelse.

Avviklingen av akupunktur tilbudet ble innført til tross for at helseministeren oppfordret helseforetakene til å gi pasienter et medisinfrie behandlingstilbud. I tillegg oppgir retningslinjene fra Helsedepartementet at smerteklinikker, der fagkunnskapen finnes, bør konsulteres der behandlingsmetoder ikke er tilgjengelig i kommunene.

HOLDNINGER – OG FORSTÅELSE. Ingen ting ved akupunktur er eksotisk. Akupunktur er en helhetlig, rimelig, evidensbasert behandling med lav risikoprofil, og det er et godt alternativ – eller tillegg – til medisiner og andre behandlingsformer. Ifølge Cochrane Collaboration er akupunktur en lovende behandlingsform for rygg-, nakke- og bekkensmerter.

Verdens helseorganisasjon (WHO) anbefaler akupunktur for 28 forskjellige lidelser. NICE, The UK National Institute for Health and Care Excellence, publiserte nylig retningslinjer for behandling av primære kroniske smerter. De anbefaler at behandlingen skal inneholde trening, psykologiske tilnærminger og akupunktur fremfor smertestillende medikamenter. De fant liten eller ingen evidens for at medisinsk behandling, inkludert ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler, gabapentin og opioider, reduserer smerten eller forbedrer pasientenes livskvalitet.

For å muliggjøre integrering av evidensbasert alternativ behandling, må det innføres nye holdninger og systemer. Dette gjelder ikke bare helsemyndighetene og helsearbeiderne, men også alternativbehandlerne. Nødvendige endringer må inkludere bruk av allmenn medisinsk forståelse og terminologi, regulering av utdanningen og innføring av forskningssystemer. Mange akupunktører baserer fortsatt forklaringene og behandlingene sine på teorier fra tradisjonell kinesisk medisin, i stedet for fysiologiske mekanismer.

TÅKELEGGING. Anatomisk kartlegging av meridianer, som i henhold til gammel kinesisk litteratur er kanaler som forbinder akupunkturpunktene, har aldri blitt etablert. Begrepet meridianer var trolig en forklaring på nervesystemet i det gamle Kina. Perifere nerver ligger ofte i de samme områdene som meridianene. Akupunkturpunktene finnes i fascia, der nerveendene ligger tett. Forskning har vist at akupunktur effekt blokkeres når lokalbedøvelse injiseres i punktene, og når de perifere nervene blokkeres.

MR-bilder av hjernen responderer med spesifikke forandringer på stimulering av spesifikke punkter. Disse resultatene tyder på at både det sentrale og det perifere nervesystemet er involvert og aktivert under behandlingen.

Effekt av akupunkturbehandling blir ofte tåkelagt og forklart som placebo. Narreakupunktur blir vanligvis brukt som kontroll i kliniske akupunktur studier. Metoden involverer enten overfladisk nålestikk i områder der nerveender er lite konsentrert, eller bruk av ikke-penetrerende nåler. Det har vist seg at slike placebo fremkallende behandlinger er overraskende effektive. Disse funnene har provosert frem en diskusjon om hvorvidt akupunktur bare er placebo. Det er viktig å merke seg at en høy grad av placebo ikke utelukker effekt av behandlingen.

Når hudoverflaten penetreres eller trykkes på, også i områder som har få nerveender, vil berøringsreseptorer fremprovoserer endringer i det limbiske systemet.  

Narre-akupunktur er på langt nær perfekt som kontrollbehandling. Det er mulig at forandringene metoden fremprovoserer i det limbiske området har blitt misforstått som placebo. Eller, at placeboen er knyttet til akupunktur som en “ren” placebo, i tillegg til en limbisk modulering. Dermed kan sammenligningen av aktiv behandling og narreakupunktur være en observasjon av to forskjellige sentrale mekanismer. Nåværende forskning tenderer mot å sammenlikne effektene av akupunktur med andre evidensbaserte behandlinger, såkalt komparativ effektforskning. Dette gjelder ikke bare for smertetilstander, men også mange andre lidelser. 

PÅ HØY TID MED ENDRING. Kronisk smerte er en omfattende og komplisert tilstand som det er vanskelig og dyrt å behandle. Internasjonale retningslinjer foreslår å kombinere behandlinger som medisiner, operasjoner, stimuleringsteknikker, fysioterapi, psykologiske tilnærminger og mestringsteknikker.

Retningslinjene verken foreslår eller fastsetter hvordan behandlingene bør prioriteres, eller om behandlingene bør tilbys i en bestemt rekkefølge. Det er midlertidig mulig å tilby behandlingspakker eller tilnærminger som er skreddersydd for den enkelte pasienten. Vi må også vurdere om smerteskoler, samt behandlings- og rehabiliteringsplaner, bør involvere bare pasienter, eller også deres partnere og familie.

Mekanismene som er relatert til kronisk smerter, er fortsatt ikke helt forstått, og evidens som en base for behandling, mangler. Er det da tilstrekkelig med klinisk kunnskap og erfaring? Bør alternativ behandling tilbys rutinemessig til denne pasientgruppen? I så tilfelle bør bare evidensbaserte behandlinger, som akupunktur og kiropraktikk, tilbys, eller bør andre behandlingsmetoder, som har gryende evidens på effekt og sikkerhet, inkluderes?

Vi må ha svar på alle disse spørsmålene. Bredere behandlingsmål bør defineres. For å redusere antallet mennesker med kroniske smerter i Norge, må vi starte med å tenke utenfor boksen.

Tillegginformasjon: Artikkelforfatterne oppgir ingen interessekonflikter. Det finnes også en engelsk versjon av artikkelen.