Kritikken mot Kunnskapssenteret

Innlegg: Geir Smedslund, seniorforsker på helsetjenesteområdet, Folkehelseinstituttet
Camilla Stoltenberg, direktør i Folkehelseinstituttet

ANTIPSYKOTIKA ER medikamenter som påvirker hjernen og som kan skape varige hjerneforandringer. Dette er også medikamenter som i mange tilfeller gis med tvang og som brukes over flere tiår. Derfor er det svært viktig at vi har god dokumentasjon for at de har positive virkninger som overstiger de negative.

Folkehelseinstituttet (FHI) har betydelig erfaring med å undersøke om behandlingen virker, om antipsykotika er skadelige, hvor kostbare de er – og hvilke etiske og organisasjonelle utfordringer de medfører.

KRITIKKEN. Vi har noen ganger, men ofte ikke, den spesifikke fagkunnskapen vi trenger internt, og derfor har vi et system hvor eksterne fagfeller er med, helt fra den første planleggingen av rapporten og inntil den er ferdigstilt.

I en kronikk i Dagens Medisin (18/2018) mener psykiaterne Jan Ivar Røssberg og Jørgen G. Bramness at kvalitetssikringssystemet til FHI – der Kunnskapssenteret ble innlemmet i 2016 –er for dårlig. Vi har en svært omfattende godkjenningsprosess, som på noen måter er grundigere enn de mest anerkjente internasjonale fagtidsskriftene har. Etter å ha fått et oppdrag, utarbeider vi en prosjektplan. Denne må igjennom både intern og ekstern fagfellevurdering før godkjenning. Deretter skriver vi selve rapporten, som også må via flere runder med interne og eksterne. Til slutt vurderes og godkjennes rapporten av en ledergruppe i FHI.

PROSESSEN. Røssberg og Bramness var to av tre fagfeller i FHIs rapport om langtidsbehandling med antipsykotika (1). De vurderte prosjektplanen og flere versjoner av rapporten. Den første versjonen av rapporten var ferdig i januar, men etter påtrykk fra Røssberg og Bramness om å inkludere flere studier, ble rapporten forsinket med et halvt år. Forsinkelsen medførte ingen endring i konklusjonen.

De hadde muligheter for å trekke seg som fagfeller, noe de ikke gjorde.

ANTIPSYKOTIKA. Røssberg og Bramness mener det er uetisk å undersøke effekten av å bruke et medikament i tre år når man vet at det virker i to. For antipsykotika er det omstridt om behandlingen virker på lang sikt (2, 3).

Vårt poeng er ikke at langtidsbehandling med antipsykotika ikke virker. Vårt poeng er at vi ikke vet om det virker, fordi kunnskapsgrunnlaget er svakt. Vi definerte langtidsbehandling som minimum to år fordi det samsvarer med de nasjonale kliniske retningslinjene (4).

Det er ikke uvanlig at pasienter bruker antipsykotika i minst 20–30 år.

FØRINGER? Røssberg og Bramness skriver at vi bare har brukt randomiserte kontrollerte forsøk (RCT-er) i rapporten til tross for at de har lest den flere ganger. Men vi inkluderte ikke en eneste RCT i vår rapport, bare registerstudier og kohortstudier. Vi lurer nå på om Røssberg og Bramness har lest rapporten.

Det virker som om de to psykiaterne mener at FHIs rapporter ikke bør gi føringer for klinisk virksomhet og fagpolitikk. Men vårt mandat er nettopp å publisere rapporter som skal informere klinikk og politikk. Vi mener det ville være galt å underslå vitenskapelige funn, fordi de kan bli brukt fagpolitisk, selv om vi tidvis kan oppleve bruken av våre funn som uhensiktsmessig.

BEKLAGELIG. Etter eksterne fagfellevurderinger tar vi for oss fagfellenes kommentarer punkt for punkt og beskriver hvordan vi har valgt å forholde oss til dem. De fleste kommentarer fører til endringer i rapporten, men noen ganger velger vi ikke å ta dem til følge. Da begrunner vi dette.

Dokumentet med fagfellenes kommentarer og våre responser ble godkjent av ledergruppen. Vi beklager at fagfellene ikke fikk se vår respons. Vi kunne ha tatt en runde til med Røssberg og Bramness, og/eller deres kommentarer kunne ha vært vedlegg i rapporten. Det foregår nå diskusjoner i FHI om forbedring av fagfelleprosessen.

DOKUMENTASJON. FHI er pålagt å arkivere alle dokumenter av betydning for rapportene våre. Typiske arkivverdige dokumenter er epostutveksling med eksterne fagfeller. Publikum kan be om innsyn i disse dokumentene.

Vi i FHI har ingen personlig eller økonomisk interesse av om antipsykotika virker eller ikke. Vi forsøker bare å komme frem til god dokumentasjon for hva som hjelper pasientene – og hva som kan være skadelig for dem.

Ingen oppgitte interessekonflikter

Litteratur:
1) Smedslund G, Siqveland J, Kirkehei I, Steiro AK. Langtidsbehandling med antipsykotika hos personer med schizofrenispektrumlidelser: en systematisk oversikt. [Long-term antipsychotic treatment of persons with schizophrenia spectrum disorders: a systematic review]. Rapport -2018. Oslo: Folkehelseinstituttet, 2018.
2) Gøtzsche PC, Young AH, Crace J. Does long term use of psychiatric drugs cause more harm than good?. BMJ. 2015;350:h3435. Published 2015 May 12. doi:10.1136/bmj.h3435.
3) Moncrieff J. (2015). Antipsychotic maintenance treatment: Time to rethink? PLoS Med 12(8): e1001861.
4) Helsedirektoratet (2013). Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser. Oslo.
5) Whitaker R, Cosgrove L. (2015). Psychiatry under the influence: Institutional corruption, social injury, and prescriptions for reform. Palgrave Macmillan.  ISBN 978-1137506924.

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 20/2018