Korleis verkar tilsyn?

Einar Hovlid, prosjektleiar i Statens helsetilsyn og førsteamanuensis ved Institutt for global helse og samfunnsmedisin, Universitetet i Bergen
KVART ÅR gjennomfører Statens helsetilsyn og fylkesmennene nærmare 200 planlagde tilsyn med helsetenesta. Eit viktig føremål med tilsyna er at dei skal bidra til å avdekke og førebygge svikt, slik at tenestene til brukarane vert betre og sikrare. Planlagde tilsyn kan bidra til læring og forbetringsarbeid som kan påverke tenestekvaliteten, men effekten av tilsyn varierer (1).
Vi har avgrensa forskingsbasert kunnskap om kvifor det er slik. Erfaringane våre samsvarar med funn i internasjonale studiar (2). Den internasjonale litteraturen peikar på at det er stort behov for meir kunnskap om korleis tilsyn kan bidra til å sikre kvaliteten på helsetenester (3). Ein grunnleggande premiss i arbeid med tilsyn er at organisasjonane sjølve er ansvarlege for å gjere eventuelle endringar.
Skal vi forstå korleis tilsyn kan bidra til å sikre og betre kvaliteten, treng vi difor ei betre forståing av korleis tilsyn verkar på dei involverte organisasjonane.
KVALITETEN. Helsetenestekvalitet er eit komplekst omgrep som kan forståast på fleire måtar og evaluerast frå ulike perspektiv. Dei seinare åra har vi hatt ei utvikling mot stadig meir komplekse og samansette helsetenetester. For at brukarane skal få dekka behova sine, er dei ofte avhengige av at høgt kvalifisert helsepersonell på ulike nivå, og med forskjelleg kompetanse, samarbeider om å yte heilskaplege og koordinerte tenester. I samsvar med denne utviklinga har systemperspektivet på helsetenestekvalitet fått auka merksemd (4).
Helsesystem kan forståast som fysiske strukturar, menneskelege og finansielle ressursar, teknologi, brukarar og samspelet mellom dei ulike elementa i systemet (5). Frå brukarane sin ståstad er tenestekvaliteten i hovudsak avhengig av korleis dei ulike elementa i systemet som yter helsetenester, fungerer som heilskap, og i mindre grad avhengig av ferdigheitene til dei einskilde aktørane i systemet (6).
Dette samsvarar med det vi finn i våre tilsyn. Svikt oppstår ofte i overgangar internt i systemet eller mellom ulike system, til dømes ved overføring av informasjon eller ved overføring av ansvaret for ein brukar.
FØREBYGGING. Erfaringane våre syner at slike risikomoment ikkje alltid i tilstrekkeleg grad vert fanga opp og handsama i forkant gjennom dei etablerte styringssystema.
For å kunne førebygge svikt og betre kvaliteten, er helseorganisasjonar avhengige av å gjere endringar i systema som yter helsetenester, det vil seie endringar i føresetnadane for å kunne yte helsetenester, eller i sjølve måten helsetenestene vert ytt på. I praksis kan det innebere å lære opp personell, klargjere ansvarstilhøve, endre organisering og styring, etablere nye måtar å gjere arbeidsoppgåver på eller endre samarbeidsmønster. Dersom tilsyn skal bidra til å sikre og forbetre kvaliteten på helsetenester, må tilsyn ha ein innverknad på slike endringsprosessar.
PLANLAGD TILSYN. Eit planlagd tilsyn inneber kontroll av i kva grad helsetenester er i samsvar med krav i lovverket. Dei to mest grunnleggande krava som ligg til grunn for våre vurderingar, er krava til systematisk styring og forbetringsarbeid og fagleg forsvarlegheit, der kjerna i forsvarlegheitsomgrepet er den gode praksis.
I eit planlagt tilsyn legg vi eit systemperspektiv til grunn når vi gjer våre vurderingar. Dei sentrale vurderingstemaa for alle planlagde tilsyn er om tenestene på eit valt området vert planlagd, organisert, utført og vedlikehalde i samsvar med krav i regelverket.
I praksis inneber eit planlagd tilsyn ei heilskapleg vurdering av systemet som yter helsetenester. Vi vurderer føresetnadane for å kunne yte helsetenester, styringa, og sjølve tenesteytinga. Resultata av denne vurderinga vert formidla til organisasjonen tilsynet vert gjennomført i.
NY KUNNSKAP. Sidan sikring og forbetring av kvalitet er avhengig av endringar i systemet, og tilsyn representerer ei vurdering av eventuelle manglar ved systemet, ligg det såleis føre ei teoretisk kopling som gir grunnlag for å utforske i kva grad tilsyn faktisk kan bidra til å initiere endringsprosessar og i kva grad dei påverkar tenestekvaliteten.
Nøkkelen til å forstå kva effektar tilsyn kan ha og kvifor effekten kan variere, ligg i ei betre forståing av dei bakanforliggande mekansismane av korleis tilsyn kan bidra til hensiktsmessige endringsprosessar i helseorganisasjonar.
Statens helsetilsyn har nyleg starta eit fleirårig forskingsprosjekt. Gjennom dette prosjektet søker vi å skaffe ny kunnskap om korleis planlagde tilsyn kan bidra til slike endringsprosessar og korleis dei påverkar tenestekvaliteten. Slik kunnskap er avgjerande for at vi skal kunne vidareutvikle tilsyn til å bli eit meir treffsikkert og effektivt verkemiddel som kan bidra til å sikre og betre kvaliteten på helsetenester.n
Referansar:
1) Helsetilsynet, "Vi får satt fokus, blir bevisstgjort og må skjerpe faget..." - En deskriptiv undersøkelse med kommunale helse- og omsorgstjenester til eldre. 2013, Statens Helsetilsyn: Oslo.
2) Sutherland, K. and S. Leatherman, Regulation and quality improvement - A review of the evidence. 2006, The Health Foundation: London.
3) L.A. Benson, A. Boyd, and K. Walshe, Learning from regulatory interventions in healthcare: The Commission for Health Improvement and its clinical governance review process. Clinical Governance: An International Journal, 2006. 11(3): p. 213-224.
4) Institute of Medicine Committee on Quality of Health Care in America, Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. 2001, Institute of Medicine: Washington DC.
5) Frenk, J., The global health system: strengthening national health systems as the next step for global progress. PLoS Med, 2010. 7(1): p. e1000089.
6) Berwick, D.M., Crossing the boundary: changing mental models in the service of improvement. International Journal For Quality In Health Care, 1998. 10(5): p. 435-441.
Ingen oppgitte interessekonflikter
Kronikk og debatt, Dagens Medisin 21/2014