Kan Fylkesmannen bidra til å endre praksis

Per Stensland, fylkeslege i Sogn og Fjordane, dr.med., professor ved institutt for global helse og samfunnsmedisin, Universitetet i Bergen
FYLKESMANNEN driv omfattande tilsyn. Føremålet med tilsynet er å gjere tenestene sikrare og betre ved å kontrollere at dei er i samsvar med krav i lovverket. Ofte må Fylkesmannen få fagpersonell til å endre eigen innarbeidd praksis. Våre val av arbeidsformer er ikkje likegyldig.
Etter tilsyn ser vi ikkje sjeldan at praksis vert endra, men også at varigheit av endringane er  avgrensa. Om vi kjem på nytt tilsyn etter eit par år, kan kvaliteten vere på tidlegare nivå. Vi må spørje: Er ressursbruken vår i samsvar med det vi oppnår?
Fagpersonellet i kommunen er ofte lenge før tilsynet godt kjende med den avvikande tenestekvaliteten som tilsynet finn. Dei har likevel ikkje endra praksis. Korleis bidra til at dei velgjer og held seg til god praksis? Det finst naturleg nok ikkje berre eitt svar på dette spørsmålet. Vi må leite etter fleire.
LÆRINGSTILSYN. Fylkesmannen i Sogn og Fjordane har dei siste åra gjort «læringstilsyn» i kommunal helse-, sosial- og barnevernsteneste (1). Dette er ei pedagogisk arbeidsform der fagfolk gjer eigenkontroll på eit avgrensa felt i ei gruppe kommunar, samtidig som vi gjer tradisjonelt tilsyn (systemrevisjon) på same tema i ein nabokommune.
Ved å samle alle kommunane før og etter tilsyna i felles startmøte og oppfølgingsmøte, etablerer vi ei felles ramme for eigenkontroll og tilsyn. Verkemidla er oppdatert informasjon om regelverk frå Fylkesmannen, eigenaktiv sjølvvurdering og identifisering av svake område i kommunane, planlegging av endring og iverksetting. Ved å kombinere tilsyn og eigenkontroll, har det vist seg at mange kommunar også nyttar nokre av tilsynet sine arbeidsformar, slik som til dømes journalgjennomgangar.
Alle læringstilsyna har blitt avslutta med ei evaluering av arbeidsform og læringsutbytte etter gjennomføringa. For nokre av dei evaluerte vi effekten også direkte på tenesteytinga.
RØYNSLER. Kommunane verdsette arbeidsforma og rapporterte at prosessen førte til at leiinga fekk betre styring av tenesta. Helse- og sosialpersonellet rapporterte at dei i større grad fekk ei aktiv ansvarleg posisjon i sjølvvurderinga og at heile organisasjonen vart trekt med i diskusjon av tilsynstemaet. Dei la vekt på at dei kom i ein posisjon der dei oppdaga eigne feil sjølv.
Både kommunar og fagpersonell sette pris på å kunne jobbe med vanleg forbetringsarbeid liksom med andre interne saker: «Ved vanleg tilsyn er det redsel for media som er i fokus, her jobba vi i ro og mak».
ENDRA PRAKSIS? Vi ville også undersøke om endring av prosedyrar, opplæring og samhandling slo ut på målbar kvalitet av ytte tenester. Vi valde tilsyn med rehabilitering i sjukeheim som modell. Fire tilsynskommunar og ni kommunar som gjorde læringstilsyn, deltok. Tolv målbare sentrale kvalitetsindikatorar vart valt ut frå rettleiaren om tilsyn med rehabilitering i sjukeheim og desse vart evaluert seks–tolv månader etter tilsynet.
Vi fann at læringstilsynskommunane skåra litt høgare enn tilsynskommunane på meir enn halvdelen av kvalitetsindikatorane når tenestene vart vurdert seks–tolv månader etter sluttført tilsyn. På to indikatorar skåra tilsynskommunane litt over, dei resterande var like.
Resultata indikerte at eigenkontroll i gruppe ga minst like godt resultat på betring av tenestekvalitet som tradisjonelt tilsyn etter at tilsyna var gjennomført.
KVA TYDER DETTE? Denne undersøkinga famnar om få kommunar og gir ikkje svar på om eigenkontroll i gruppe  generelt sett kan måle seg med systemrevisjon når det gjeld å få andre til å endre praksis til det betre. Men i denne gruppa av kommunar syntest eigenkontroll å vere like bra som tradisjonelt tilsyn til å endre kommunehelsetenesta si rehabiliteringspraksis.
Den evalueringa vi har gjort, gir heller ikkje svar på om læringa sit lengre i etter læringstilsyn enn etter vanleg tilsyn. Men ein stor andel av dei fagfolka som kontrollerte seg sjølv med læringstilsyn, meldte at dei opplevde dette som meir positivt enn å vere gjenstand for tilsyn. Fylkesmannen sin ressursbruk var i tillegg monaleg mindre ved gjennomføring av læringstilsyn enn ved tradisjonelt tilsyn.
Undersøkinga minner om at kommunane sjølve har eit godt potensial for betring av eigen praksis. Og om at også tilsynsmetodar må evaluerast. Funna er elles tråd med kunnskap frå pedagogikk og kvardagsliv: Eigenstyrt informasjonsinnhenting med støtte frå rettleiar er ofte eit prima utgangspunkt for læring. Eigenopplevd erfaring er ofte eit godt utgangspunkt for endring av praksis.
Ingen oppgitte interessekonflikter
Referanse: 1) https://www.fylkesmannen.no/PageFiles/716581/Evaluering%20av%20l%C3%A6ringstilsyn%20-%20Rapport%20til%20Helsetilsynet.pdf
Kronikk og debatt, Dagens Medisin 21/2015