INSPIRE – en mulighet for økt tilgang på nye kreftlegemidler

Kronikk: Karita Bekkemellem, LMI, med  samarbeidspartnere i INSPIRE-prosjektet og likestilte medforfattere: Giske Ursin, Kreftregisteret, Anne Lise Ryel, Kreftforeningen, Ole Kristian Hjelstuen, Inven2, Sigbjørn Smeland, OUS, Audun Ohna, Roche, Steinar Thoresen, Merck, Mohsen Zangani, Takeda, Anders Flatla, BMS, Ravinder Singh, MSD, Lars Petter Strand, Novartis, Hege Edvardsen, AbbVie, Erik Hjelvin, Pfizer, Anne Lise Hestvik, Sanofi. 

I FREMTIDEN kommer kreftbehandlingen til å bli enda mer persontilpasset. Her er det sentralt at pasientene får behandling som er skreddersydd spesielt til dem, og da trenger vi mer kunnskap om hvilke medisiner som virker på noen pasienter, men ikke på andre. Derfor må vi sikre at våre gode registre blir enda bedre, og kan gi oss denne kunnskapen.

Kreftbehandling består i dag grovt sett av tre behandlingsformer; kirurgi, stråling og behandling med medisiner. Innil nå har vi mye kunnskap om bruken og effekten av de to første behandlingsmetodene. Gjennom INSPIRE-prosjektet skal vi også få kunnskapsbasert innsikt om medikamentell kreftbehandling på norske sykehus.

KONKURRANSEKRAFT. Kreftregisteret gir Norge en unik posisjon også i verdenssammenheng ved at vi følger alle kreftpasienter gjennom hele livsløpet. Det som har manglet til nå, er detaljerte behandlingsdata, blant annet fra medikamentell kreftbehandling. Gjennom INSPIRE-prosjektet vil Kreftregisteret samle relevante data og blant annet benytte de elektroniske IT-systemene for medikamentell kreftbehandling som nå er i bruk ved norske sykehus som kilde. Dette gir oss mulighet til å koble behandlingsdata mot viktige kliniske endepunkt som tilbakefall og død på populasjonsnivå.

INSPIRE kan i tillegg til å få frem økt kunnskap om bruk av medikamentell kreftbehandling på norske sykehus, bidra til å sette Norge på kartet internasjonalt. Prosjektet kan også øke vår konkurransekraft og attraktivitet for klinisk forskning.

UNIKT SAMARBEID. INSPIRE-prosjektet er et unikt samarbeid mellom Kreftregisteret, Kreftforeningen, flere universitetssykehus, LMI, Inven2, og ni legemiddelselskap; AbbVie, BMS, Pfizer, Merck, MSD, Novartis, Roche, Sanofi Genzyme og Takeda, og har som mål å styrke norsk kreftbehandling via bedre oversikt over hva som gis av behandling – og effekten av den.

Legemiddelselskapene og Kreftforeningen bidrar økonomisk slik at prosjektet kan gjennomføres, og til at INSPIRE skal kunne brukes til å utvikle systemer som kan håndtere disse dataene.

REGISTERDATA. Hvordan kan dataene fra INSPIRE brukes gjennom livssyklusen til et legemiddel?

Registerdata kan brukes på en rekke områder i livssyklusen til et legemiddel. Nedenfor har vi trukket frem tre stadier i legemiddelets utvikling og eksempler på hvor vi ser at INSPIRE-prosjektet kan ha stor verdi:

• I det kliniske utviklingsløpet: bruk av registerdata i kliniske studier.
• Etter markedsføringstillatelse: bruk av registerdata i oppfølgingsstudier (fase IV-studier).
• Implementering av persontilpasset behandling.

BRUK I KLINISKE STUDIER. Dagens gullstandard for å avklare effekt av et nytt legemiddel, er en randomisert klinisk studie (RCT). En utfordring med randomiserte kliniske studier er at de forutsetter store pasientgrupper – og i mange tilfeller mer enn tusen pasienter. De er derfor best egnet for uttesting i store pasientgrupper.

Den medisinske utviklingen har gitt oss stadig mer detaljert kunnskap om kreftsykdommen, og dette har medført en mer finmasket inndeling av kreftdiagnoser enn tidligere. Dette medfører mindre og mindre pasientgrupper, og bruken av randomiserte kliniske studier blir derfor stadig utfordret.

RASK ANALYSE. Denne utviklingen henger spesielt sammen med muligheten for rask analyse av svulstens DNA gjennom moderne sekvenseringsteknologi. Gjennom slike undersøkelser kan en påvise spesifikke genmutasjoner som kan predikere effekt av en gitt behandling og ha en nytte for pasienten. Gen-analyser er imidlertid ikke nok og bruken må testes ut i kliniske studier.

Denne utviklingen ved at sykdommer i økende grad blir delt opp i flere og flere undergrupper, avhengig av genmutasjoner, medfører at pasientpopulasjonene blir mer selekterte og derfor mindre. Det er behov for å se på andre måter å dokumentere nytte/risiko-forholdet på enn randomiserte kliniske studier. Bruken av ikke-randomiserte, fase II-studier, hvor effekt sammenlignes med en historisk kontroll, øker innenfor sjeldne sykdomsgrupper. Det er viktig at evidensgrunnlaget i en fase II-studie er lavere enn en RCT-konfirmerende-studie, og oppfølgingsstudier vil være nødvendig.

MULIGHETENE. Hvorfor er INSPIRE viktig i denne konteksten? Dataene fra INSPIRE kan ha en rekke anvendelsesområder, og de kan muliggjøre:

• bruk til prospektive register-kohorter som oppfølging i en klinisk studie,
• skape en kontrollarm som har tilsvarende pasientgruppe som i en enarmet studie. Dermed er det mulig å kunne si noe om relativ effekt mellom studielegemiddel og standardbehandling,
• undersøke om effekten i kontrollarmer i studier er representative for norske pasienter, eller informere fremskriving av effekt utover oppfølgingstid i kliniske studier,
• identifisere insidens og prevalens av subgrupper for enkelte biomarkører innenfor noen kreftområder, som igjen kan forenkle rekruttering til kliniske studier.

OPPFØLGINGSSTUDIER. INSPIRE-dataene kan brukes i såkalte oppfølgingsstudier hvor en kan følge opp sikkerhet og effekt på en bredere, uselektert pasientpopulasjon i såkalt «real life-setting». Dette kan gi et bedre bilde av hvordan behandlingen fungerer i en vanlig klinisk hverdag, hvor pasientene ofte har et sammensatt sykdomsbilde, og står på flere legemidler samtidig. Vi vet blant annet at pasienter som inngår i kliniske studier er betydelig yngre enn kreftpasientene samlet sett. Fra myndighetenes ståsted kan dette være nyttig for å oppveie for eventuelle mangler i datagrunnlaget framlagt for nytte/risiko-vurderingen ved søknad om markedsføringstillatelse, og kan settes som en betingelse for å innføre og finansiere legemidlet.

En slik studie vil også gi oss oversikt over forbruksmønstre for ulike sykehus. Dette er relevant da vi i dag, ut ifra registerdata, vet at bruken av stråleterapi varierer for mye mellom sykehus og ikke kan forklares av medisinske årsaker alene.

PERSONTILPASSING. Helseminister Bent Høie har tidligere gitt et oppdrag til de regionale helseforetakene (RHF) om å sørge for at systemet for nye metoder i helsetjenesten er rustet til å vurdere mer persontilpassede metoder.

Flere fagfolk har lenge uttrykt bekymring over at systemet ikke tar høyde for den nye persontilpassede behandlingen og den kliniske dokumentasjonen som medfølger.

I Dagens Medisin 1. juli bekrefter de regionale helseforetakene, i sin rapportering til HOD om oppdraget, utfordringen som ligger i stadig mindre og mer selekterte pasientgrupper, og man i større grad må basere seg på at metoder blir innført midlertidig: «Og at man gjennom oppfølging av effekt hos de aktuelle pasientene, fase IV, kan ta stilling til om metoden skal videreføres for den aktuelle indikasjonen etter en periode på for eksempel to til fire år».

MERVERDI. INSPIRE vil legge grunnlaget for den infrastrukturen som muliggjør oppfølging av legemidlers effekt ved å koble detaljerte behandlingsdata opp mot viktige kliniske endepunkter.

Ved å akseptere andre måter å dokumentere nytte/risiko-forholdet på enn ved en randomisert kontrollert studie – randomised controlled trial (RCT) – for eksempel ved bruk av en fase II-studie, fulgt opp av en fase IV-studie, kan legemidlet gis en midlertidig godkjenning med betingelse om at behandlingen må følges opp i et medisinsk kvalitetsregister. I et slikt register kan man følge absolutt alle pasientene, og ikke bare en selektert gruppe slik som i kliniske studier, og dette gir en merverdi som kliniske studier ikke kan gi.

Ingen oppgitte interessekonflikter