Ingvild Kjerkols blindvei til kvalitet i psykisk helsevern

Kronikk: Katharine Cecilia Williams, psykologspesialist, ph.d., sjefredaktør i Tidsskrift for Norsk psykologforening

I MIDTEN AV oktober satte helse- og omsorgsminister Ingvild Kjerkol (Ap) ned et ekspertutvalg som skal utrede en sterkere tematisk organisering i psykisk helsevern. Målet er at pasienter skal ha tilgang på den beste kompetansen og behandlingen for sine lidelser, og at organiseringen skal sikre best mulig utnyttelse av helsetjenestene. Bakgrunnen er at Riksrevisjonen har påpekt at det finnes store variasjoner i behandlingstilbudet for psykiske lidelser.

Tanken er god, men saksområdet er altfor komplekst og sammensatt til å kunne løses med den innrammingen som helseministeren har gitt sitt ekspertutvalg.

MISVISENDE MANDAT. Premissene for utvalgets mandat er direkte misvisende ettersom psykiske lidelser allerede behandles med kunnskapsbaserte metoder. Det ikke er mangel på kvalitet eller variasjon i tilbudet som er de mest prekære problemene i psykisk helsevern i dag. Vi står i en situasjon hvor tjenestene er utilgjengelige med lange ventelister, utkjørte behandlere og stadig større inntog av private tilbydere som skaper klasseskiller i helsehjelpen.

At helseministeren legger til grunn at kvalitetsheving og mindre varierende tilbud skal oppnås ved å gjøre tjenestene mer «tematisk» organisert, er i beste fall naivt – og i verste fall en katastrofe for pasientene med størst hjelpebehov.

Les mer: Spesialtilbudet du etterlyser, finnes allerede, Kjerkol

MER ENN METODE. Alle er enig i at behandling skal ha høy kvalitet. Spørsmålet er hva helseministeren mener med «kvalitet». Når det gjelder behandling av psykiske lidelser er dette et svært sammensatt spørsmål som krever faglig informerte svar.

Det er store forskjeller på medisinske og psykoterapeutiske behandlinger. For fysiske sykdommer er det i mange tilfeller mulig å identifisere spesifikke årsaksmekanismer, og dermed utvikle spesifikke medikamenter eller prosedyrer som kan helbrede. Psykiske lidelser har ikke like spesifikke årsaksforhold som eksempelvis hoftesmerter, hiv eller enkelte typer kreft.

Skal vi gi god psykisk helsehjelp, må behandlingen romme individuelle variasjoner i lidelse og årsaksforhold. Den må også forholde seg til at flere tilstander ofte opptrer samtidig: Depresjon sammen med angst, avhengighet sammen med personlighetsforstyrrelser, rus sammen med traumer. Det er ikke alltid mulig å standardisere hvilken lidelse pasienten først og fremst trenger hjelp med.

PRAKSIS – OG METODER. Siden psykiske lidelser er så sammensatte og varierte, har fagmiljøet gjennom årene lagt ned betydelig innsats for å finne metoder som kan dokumentere behandlingseffekter som ikke utelukkende er basert på en medisinsk forskningsmodell. Det vi kaller evidensbasert praksis, holdes opp av tre pilarer:

• Forskning,
• terapeutens kliniske ekspertise, og
• pasientens egenskaper, kulturelle bakgrunn og ønskemål.

Evidensbasert praksis er altså ikke isolert knyttet til behandlingsmetode. Behandlerens kliniske vurderinger og pasientens egne ønsker og behov, er vel så viktige. Likevel er det nettopp metode Kjerkol ser ut til å være opptatt av. I et intervju i Aftenposten trekker hun frem firedagersterapien mot tvangs- og angstlidelser som et eksempel på en behandling som flere bør benytte seg av. Metoden, som er den eneste hun nevner i sammenheng med nedsettelsen av ekspertutvalget, har høstet internasjonal anerkjennelse. Fagmiljøet bak behandlingsmetoden har uten tvil brakt fagfeltet for behandling av tvangslidelse fremover og har gitt viktig hjelp til mange.

TEMATISK ORGANISERING. La oss se for oss et fremtidig, tematisk organisert helsevesen hvor pasienter med posttraumatisk stresslidelse (PTSD) gis en kunnskapsbasert, spesialisert behandling. Det finnes i dag godt etablerte, intensive behandlingsmetoder for pasienter med PTSD. I det nye helsevesenet vil det være naturlig at denne pasientgruppen blir gitt en slik behandling. For at behandlingen skal kunne være kunnskapsbasert, vil det være viktig at behandlingsmanualen følges grundig.

Med dette vil mange pasienter få god behandling, én gruppe vil få mer behandling enn de trenger, men en siste gruppe ikke kommer til å ha utbytte av denne behandlingen.

BEKYMRINGSFULLT. Den siste gruppen består kanskje av pasienter med svært alvorlig, kronisk traumatisering som har fått sin tilværelse og livskvalitet betydelig forringet som følge av omfattende og langvarige volds- og overgrepserfaringer, tortur eller andre skadelige livsbelastninger. Hvilket behandlingstilbud skal denne pasientgruppen få dersom den kunnskapsbaserte, spesialiserte behandlingen ikke gir effekt?

I vårt nåværende system ville slike pasienter ha brukt opp sine pasientrettigheter og derfor få en forhøyet terskel inn til behandling, fordi de jo allerede hadde fått et tilbud. På den annen side ville de øvrige PTSD-pasientene få god effekt, og den tematiserte organiserte klinikken kunne uten tvil dokumentere gode resultater.

Men hva skal skje med dem som faller utenfor helseministerens tematiske rammeverk? Jeg er bekymret for pasientgruppen som har behov for sammensatte tjenester og langvarig behandling, og som trenger behandlere med omfattende erfaring, kompetanse og tid til å hjelpe.

KOMPETANSE I FARE. I skrivende stund er det foreslått kutt som utryddingstruer viktige, forskningsbaserte og høyspesialiserte tilbud. Eksempler er Seksjon for tidlig psykosebehandling, Spesialpoliklinikk for spiseforstyrrelser og Personlighetspoliklinikken ved Oslo universitetssykehus (OUS). Hvordan skal vi bygge opp en tematisert organisering av behandling av psykiske lidelser når helt unike og sentrale kompetansemiljø ikke finnes lenger?

Det finnes ikke én psykoterapeutisk metode som gir effekt for alle pasienter. Variasjoner i pasienters behandlingsbehov innenfor en og samme diagnose er stor. Hvis helseministeren vil ensrette behandlingstilbudene, blir behandlingsmangfoldet innsnevret og forringet.

Dette vil ramme de aller mest utsatte og sårbare blant oss.

Ingen oppgitte interessekonflikter

Dagens Medisin, fra Kronikk- og debattseksjonen i 17-utgaven