Hvorfor svikter vi muskel- og skjelettpasientene?

Kronikk: Aleksander Chaibi, kiropraktor/fysioterapeut, fagansvarlig ved Atlasklinikken og seniorforsker ved Head and Neck Research Group, Forskningssenteret ved Ahus
Pernille Marie Irgens, kiropraktor, klinikksjef ved Atlasklinikken og stipendiat tilknyttet Institutt for helse og samfunn, Det medisinske fakultet ved UiO

FOR 20 ÅR siden ble det i en kronikk i Tidsskrift for Den norske legeforening varslet om en «permanent krise» for pasienter med mekaniske muskel- og skjelettplager. «Krisen» besto i at helsepersonell spredde usikkerhet og irrelevant informasjon om pasientens plager, og bidro dermed negativt til kronifisering av lidelser som i utgangspunktet er forbigående og sjelden farlige (1). Denne bekymringen er dessverre like aktuell i dag.

Fastleger er tradisjonelt ansett som primærkontakt for helseplager i befolkningen og tildelt en koordinerings- og samhandlende rolle. Innen muskel- og skjeletthelse er kiropraktorer og manuellterapeuter også tildelt primærkontaktrollen. Stortinget vedtok nylig direkte tilgang til fysioterapeuter fra 1. januar 2018, uten henvisning fra overnevnte profesjoner. Selv om fysioterapeuter ikke har henvisnings- og sykmeldingsrett, bør de argumenteres inn i primærhelsetjenestetilbudet.

TREENIGHET? Hvorfor er ikke samarbeidet bedre i primærhelsetjenesten? Tradisjonelt samarbeider fastleger best med sekundær og tertiærhelsetjenesten, og mindre bra med andre likestilte profesjoner innenfor muskel- og skjeletthelse. En mulig grunn kan være mangel på forståelse, og kanskje spesielt for kiropraktorer. Det har trolig sammenheng med at kiropraktorer, som eneste autoriserte helseprofesjon, ikke har egen utdanning i Norge.

Leger, kiropraktorer og fysioterapeuter – herunder også manuellterapeuter inkludert – som offentlig autorisert helsepersonell, bør i prinsippet fungere som en treenighet innen muskel- og skjeletthelse, fremfor tre ulike «trossamfunn» som i dag. Kun da kan vi effektivisere samhandlingen, unngå mellomledds-konsultasjoner og spare kostnader forbundet med den epidemien som muskel- og skjeletthelse har blitt.

GRUNDIGHET. Muskel- og skjelettplager er manuelle behandleres hovedfokus, men utdanningen har også et sterkt fokus på nærliggende differensialdiagnostisering. Likevel vet mange trolig ikke hvor grundig de jobber.

En typisk førstegangskonsultasjon inkluderer en grundig anamnese, fysisk undersøkelse og evaluering av eventuelle funn. Skulle funnene ikke samsvare med en typisk presentasjon, vil man anbefale ytterligere undersøkelser eller henvise til fastlegen. En arbeidsdiagnose blir eventuelt satt, som også inkluderer mulige differensialdiagnoser, og konservativ behandling blir deretter initiert. Prognosen evalueres kontinuerlig, og aktiv tilnærming fokuseres sammen med råd og veiledning for å ufarliggjøre plagene. I motsetning til en travel fastlege har manuelle behandlere faktisk tid til dette. Ved mangelfull respons, vil differensialdiagnosene fortløpende bli evaluert med muligheter for supplerende undersøkelser.

En slik tilnærming er i tråd med retningslinjene for manuell behandling innenfor muskel- og skjeletthelse (2,3).

UNØDIGE HENVISNINGER. Fastleger har et enormt arbeidspress og jobber ofte langt utover en normal 40 timers uke (4). Det blir da forståelig at epikriser fra manuelle behandlere kommer i andre rekke. Men en tredel av en fastleges konsultasjoner involverer muskel- og skjelettplager, og avlastningen ligger rett foran dem: Ved å gi helt eller delvis slipp på muskel- og skjelettpasienten og bruke muskel- og skjelettspesialistene i utredningsarbeidet, vil man trolig se færre unødvendige henvisninger til spesialisthelsetjenesten og bildediagnostikk samt forhindre/forkorte sykmeldinger. Det er faktisk slik at pasienter sykmeldes sjeldnere og kortere i den manuelle primærhelsetjenesten (5).

Når vi vet at 46 prosent av sykefraværet og 33 prosent av uførepensjoner i Norge er direkte relatert til muskel- og skjelettlidelser (6), sier det seg selv at dette er tiltak som vil bidra til å redusere de enorme samfunnsøkonomiske kostnadene.

KOSTNADSEFFEKTIVT. Muskel- og skjelettsykdommer har i perioden 1990-2015 vært den ledende årsak til ikke dødelig helsetap (7). Ved å tilrettelegge bedre for at muskel- og skjelettspesialistene overtar denne pasientgruppen, kan man avlaste en svært presset fastlegeordning.

Forskningen støtter også opp under kostnadseffektiviteten ved reduserte henvisninger, bildediagnostikk og sykmeldinger (8). Tilfredsheten hos pasienter virker også å være overlegen fastleger, trolig i sterk sammenheng med tidspresset fastleger har (9–12). Vi håper med dette at den «permanente krisen» nå avblåses og at alle parter kan se tilbake og konkludere slik: Hvorfor gjorde vi ikke dette før?

Ingen oppgitte interessekonflikter

Referanser:
1) Knardahl S. Kroniske smerter - gjør vi alt galt? Tidsskr Nor Lægeforen 2001; 121: 2620–3
2) Hurwitz EL, Carragee EJ, van der Velde G et al. Treatment of neck pain: noninvasive interventions: results of the Bone and Joint Decade 2000–2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Spine (Phila Pa 1976) 2008; 33 (4 Suppl): S123-52.
3) Chou R, Qaseem A, Snow V et al. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med 2007; 147: 478-91.
4) Sæther AS, Nærø AF og Møller-Hansen J. Fastleger i Oslo: – For dårlig tid til pasientene hver eneste dag. VG. (28.09.2017)
5) Hem KG. Evaluering av henvisningsprosjektet. Rapport nr. STF78 A024512. SINTEF, 2002.
6) Lærum E, Brage S, Ihlebæk C et al. Et muskel- og skjelettregnskap Forekomst og kostnader knyttet til skader, sykdommer og plager i muskel- og skjelettsystemet. Muskel og Skjelett Tiåret (MST) v/ FORMI, Klinikk for kirurgi og nevrofag, Oslo universitetssykehus – Ullevål, 2014.
7) GBD 2016 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 328 diseases and injuries for 195 countries, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet 2017; 390: 1211-1259.
8) Tsertsvadze A, Clar C, Court R et al. Cost-effectiveness of manual therapy for the management of musculoskeletal conditions: a systematic review and narrative synthesis of evidence from randomized controlled trials. J Manipulative Physiol Ther 2014; 37: 343-62.
9) Underwood MR, Harding G, Klaber Moffett J. UK BEAM trial team. Patient perceptions of physical therapy within a trial for back pain treatments (UK BEAM) [ISRCTN32683578]. Rheumatology (Oxford) 2006; 45: 751-6.
10) Goertz CM, Long CR, Hondras MA et al. Adding chiropractic manipulative therapy to standard medical care for patients with acute low back pain: results of a pragmatic randomized comparative effectiveness study. Spine (Phila Pa 1976) 2013; 38: 627-34.
11) Houweling TA, Braga AV, Hausheer T et al. First-contact care with a medical vs chiropractic provider after consultation with a swiss telemedicine provider: comparison of outcomes, patient satisfaction, and health care costs in spinal, hip, and shoulder pain patients. J Manipulative Physiol Ther 2015; 38: 477-83.
12) Goodwin RW, Hendrick PA. Physiotherapy as a first point of contact in general practice: a solution to a growing problem? Prim Health Care Res Dev 2016; 17: 489-502.

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 10/2018