Hvordan vil kommisjonen vurdere myndighetenes strategiråd?

Kronikk: Gunnar Kvåle, dr.med, professor emeritus i internasjonal helse, Bergen
Dag S. Thelle, dr.med, professor emeritus i epidemiologi, Oslo og Gøteborg
Gunhild Alvik Nyborg, ph.d, lege og forsker, Oslo
Jörn Klein, ph.d, professor i mikrobiologi og smittevern, Universitetet i Sørøst-Norge
Dag Svanæs, dr.philos., professor i informatikk, NTNU

DA COVID-19 rammet Europa i februar 2020, ble sykdommen oppfattet av mange sentrale fagfolk som en kraftig influensa. Det ble hevdet at man burde satse på utvikling av naturlig flokkimmunitet og at det var ønskelig å la 60–90 prosent av befolkningen bli smittet ved en moderat nedbremsing av smitten i samfunnet – i stedet for å stoppe epidemien som erfaringer fra Kina og Sør-Korea hadde vist var mulig.

Den svenske infeksjonsepidemiologen Johan Giesecke, tidligere statsepidemiolog i Sverige, spilte en sentral rolle for å fremme en strategi basert på teorien om utvikling av naturlig flokkimmunitet.

UHELDIGE KONSEKVENSER. Mange infeksjonsepidemiologer støttet Gieseckes syn. Dette fikk uheldige konsekvenser for pandemien i Sverige, og i flere andre land som kom sent i gang med sterke tiltak for å slå ned epidemien.

Gjennomføring av slike stopp-tiltak kom i mange land først etter at epidemien hadde spredt seg i samfunnet. Over en uke etter at nedlukking av samfunnet i Danmark og Norge i mars var bestemt, anbefalte fremdeles kjente infeksjonsepidemiologer, både fra Sverige, Norge, og Danmark en strategi for å bremse spredningen, heller enn å stoppe smitten ved å «slå ned» (undertrykke) epidemien.

Politiske beslutninger i Norge og Danmark om såkalt «lock down» kom før epidemien hadde spredt seg mye i samfunnet. Dette er hovedårsaken til et svært ulikt epidemiforløp i første fase av epidemien i Norge og Danmark i forhold til i Sverige og Storbritannia. I en kritisk fase, tidlig i epidemien, var det en risiko for at regjeringene også Norge og Danmark kunne ha fulgt råd om en flokkimmunitetsstrategi som ville ha gitt dødstall nærmere dem vi har sett i Sverige.

VALG AV TILTAK. Det endelige målet for å bekjempe smittsomme sykdommer, er å forhindre eller forsinke utbredelse av – og helst utrydde – smittestoffet. Her diskuteres hva teorien om flokkimmunitet betydde for valg at forebyggende tiltak mot covid-19-epidemien.

Verdens helseorganisasjon (WHO) definerer flokkimmunitet – herd immunity – som følger: «Herd immunity, also known as 'population immunity', is the indirect protection from an infectious disease that happens when a population is immune either through vaccination or immunity developed through previous infection. WHO supports achieving 'herd immunity' through vaccination, not by allowing a disease to spread through any segment of the population, as this would result in unnecessary cases and deaths. Herd immunity against Covid-19 should be achieved by protecting people through vaccination, not by exposing them to the pathogen that causes the disease».

Begrepet flokkimmunitet ble først brukt om opparbeidet immunitet hos storfe og sauer i begynnelsen av det tyvende århundret. I dag skiller vi mellom naturlig og vaksineindusert flokkimmunitet. Naturlig flokkimmunitet mot en infeksjonssykdom oppstår når en så stor del av befolkningen smittes og blir immune at sykdommen over tid brenner ut. For Covid-19 var det tidlig klart at dette er en sykdom som fører til så stor sykdomsbyrde og mange dødsfall og at det var uforsvarlig å satse på naturlig flokkimmunitet. 

Vi beskriver her hvilken rolle sentrale epidemiologer spilte i en tidlig fase av epidemien, og det som skjedde med bekjempelsen av epidemien i Sverige, Danmark, Norge og Storbritannia våren 2020. I Norden var Johan Giesecke, også kjent som seniorrådgiver for WHO og tidligere forskningssjef ved Det europeiske smittevernbyrået (ECDC) – og den nåværende statsepidemiologen Anders Tegnell – blant de sterkeste talspersonene for å velge en strategi for å bekjempe covid-19 med naturlig flokkimmunitet.

SVERIGES STRATEGI. Sverige valgte fra starten av epidemien lite inngripende tiltak som ble gradvis strengere etter at det ble klart at epidemien spredte seg i samfunnet, og førte til atskillig flere dødsfall enn i Norge og Danmark. Dette var i tråd med Johan Giesecke anbefaling, og etter bestemmelser fra statsepidemiolog Anders Tegnell. Det ble ikke forsøkt å stoppe Covid-19-epidemien, men anbefalt bare å bremse virusspredningen med lite inngripende og frivillige tiltak.

Tegnell snakket om flokkimmunitet til Forskning.no den 16. mars, fire dager etter at Norge stengte ned. Han forklarte da at 60 prosent av den svenske befolkning måtte smittes fordi: «Vi begynner nå å få en forståelse for at viruset ikke kommer til å slutte å spre seg før vi oppnår flokkimmunitet. Men det må skje rolig, sakte og kontrollert slik at helsevesenet klarer å håndtere det».

I et innlegg i The Lancet 5. mai refererer Johan Giesecke til funn som kunne tyde på at en stor del av befolkningen i Stockholm var infisert, og han skriver blant annet: «Everyone will be exposed to severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, and most people will become infected», og videre: «Our most important task is not to stop spread, which is all but futile, but to concentrate on giving the unfortunate victims optimal care».

Også uttalelser fra infeksjonsepidemiologer i Norge og Danmark frem til midten av mars 2020 tyder på at Gieseckes vurderinger hadde bred støtte fra denne gruppen lenge etter epidemien hadde fått fotfeste i Norden. Giesecke og Tegnell ble sett på som solide fagfolk.

DANSK STØTTESPILLER. I Danmark var Kåre Mølbak, fagdirektør for infeksjonsberedskap ved Statens seruminstitutt i Danmark, en støttespiller for Johan Giesecke og Andres Tegnells tankegang. Dette kommer tydelig frem i et intervju med Politiken 26. mars, 15 dager etter Danmark hadde innført lockdown.

Mølbak uttalte: «Målet med vår strategi er ikke nødvendigvis å stoppe smitten, men det er å bygge opp en flokkimmunitet på en kontrollert måte, så helsevesenet ikke knekker. Hele Europa er innstilt på at det skal bygges opp flokkimmunitet. Det er den første bølgen, som er den verste. De neste blir mildere, og på et tidspunkt vil 40–60 prosent av befolkningen ha fått sykdommen, og den vil finne den balanse, hvor den blir en naturlig infeksjon som alle andre. Målet er ikke at vi skal unngå smitten, men at det skjer så langsomt, at helsevesenet kan følge med».

FHI-VURDERINGENE. Da smitten kom til Norge i mars, vurderte også Folkehelseinstituttet (FHI) at virusspredningen ikke kunne stoppes, selv om erfaringer fra Kina og Sør-Korea da hadde vist at dette var mulig. I FHIs risikovurdering fra 12. mars er det beregnet at 2,2 millioner nordmenn kunne bli smittet i løpet av noen måneder, med mange syke og døde som resultat.

Dette svarer til Johan Gieseckes og Anders Tegnells anbefalte strategi for Sverige. I et intervju med Aftenposten 18. mars i fjor forklarer en FHI-representant at virusspredningen ikke skal stanses, men bare bremses slik at epidemien går langsomt gjennom landet og skaper immunitet – og så brenner ut. Spredningen må gå så langsomt at sykehusene rekker å behandle de sykeste.

Det ble regnet som sannsynlig at reproduksjonstallet ville bli rundt 1,3 med en full epidemi fra mai til oktober, ikke svært ulikt utviklingen som kom i Sverige. Målet var «å bremse spredningen slik at epidemikurven avflates». Elleve dager etter at regjeringen hadde bestemt seg for en «slå ned strategi», og dagen før det politisk ble bestemt at tiltakene innført 12. mars skulle videreføres i Norge, skrev Forskning.no den 23. mars om FHIs holdning, under overskriften «Vi tror ikke det er mulig å stoppe epidemien».

Dette var trolig en hovedgrunn til at FHI ikke anbefalte noen form for kontroll av reisende fra høyrisikoland før sent i epidemiforløpet. Epidemien spredte seg derfor raskt i Norge etter import av smitte fra Østerrike og Italia.

NORGES STRATEGI. Detaljene om hva som skjedde i dialogen mellom FHI og Helsedirektoratet om dette i dagene frem til 12. mars, er publisert av NRK. Ut ifra dette er det tydelig at det var etter Helsedirektoratets anbefalinger at regjeringen 12. mars valgte å stenge ned Norge for å slå ned smitten – ved å innføre det statsminister Erna Solberg kalte «de mest inngripende tiltakene i fredstid». Nedstengingen av samfunnet fra 12. mars viste seg å være effektiv og er hovedårsaken til at epidemien i Norge ikke spredte seg like hurtig som i Sverige.

Den 7. mai endret regjeringen likevel sin strategi til bare å forsøke å bremse epidemien: «Regjeringen har til nå hatt en «slå ned»-strategi og den har lyktes. Regjeringens strategi er videre å håndtere covid-19-pandemien på en slik måte at vi til enhver tid har kontroll på smittespredningen. Kontroll innebærer at sykdomsbyrden er lav, og at antall pasienter er håndterbart i helse- og omsorgstjenesten, selv om antall syke periodevis kan øke og variere mellom geografiske områder».

Denne målsettingen svarer til bremsestrategien som FHI beskrev i epidemiens første fase. Den gjentas i regjeringens beredskapsplan fra 10. juni, og beskrives også så sent som 15. desember, uten at det diskuteres hvorvidt strategien bør endres.

UHELDIG ENDRING. Vi kjenner ikke til om FHI eller Helsedirektoratet anbefalte regjeringen å endre strategi og innføre en bremsestrategi fra 7. mai. Det er imidlertid kjent fra FHIs risikovurdering 24. mars, tolv dager etter regjeringens nedstenging for å slå ned smitten, at FHI da fortsatt beskriver to mulige strategier for videre bekjempelse av epidemien, «Brems» og «Undertrykk». FHI anbefaler da å utsette avgjørelsen med hvilken strategi som bør velges med en til tre uker.

Siden smittetallene var lave og fallende i mai og juni, fikk denne viktige, og svært uheldige endringen fra en strategi for å undertrykke eller slå ned epidemien til en bremsestrategi, liten oppmerksomhet. Professor Dag Svanæs har før beskrevet hvor uheldig denne endringen har vært for epidemiutviklingen i Norge.

ALVORLIGE FØLGER? Strategiendringen kan være en viktig grunn til at det i løpet av høsten 2020 ikke ble innført strenge nasjonale tiltak. Da økningen i oktober/november og like over nyttår var så stor at helsevesenets kapasitet var truet, ble det innført strengere nasjonale tiltak. Men tiltakene varte ikke lenger enn at vi i Norge nå har de høyeste smittetallene siden epidemien kom til landet.

På grunn av for svake og kortvarige tiltak, blant annet i skolesektoren, er helsevesenets kapasitet tidlig i april 2021 i ferd med å overskrides. De fleste smittes nå med muterte virusvarianter som gir mer alvorlig sykdom, også blant barn og unge. Forskingsfunn tyder på at mange, også blant dem som har relativ mild sykdom, kan få alvorlige følgetilstander i lang tid etter den akutte infeksjonen er over.

ET FATALT VALG. I Storbritannia la statsminister Boris Johnsons rådgivere i første fase av epidemien vekt på at det var viktig å oppnå flokkimmunitet, og la i første omgang opp til en lignende strategi som den svenske. Strategien ble endret etter at det ble publisert data som tydet på at flere hundre tusen kunne forventes å dø på grunn av en slik strategi.

Hvordan diskusjonen om flokkimmunitet forsinket lockdown i Storbritannia, er godt dokumentert, blant annet i The Guardian. Og i en lederartikkel i samme tidsskrift beskrives rollen som flokkimmunitetsteorien hadde i diskusjonen om hvilken strategi Storbritannia skulle velge: «Teorien om flokkimmunitet var fundamental i regjeringens beslutninger i de kritiske månedene februar og mars - da resten av verden valgte en annen vei. Verdifull tid gikk tapt mens viruset spredte seg ukontrollert, slik at helsesystemet i Storbritannia fikk store problemer».

I Storbritannia kom beslutningen om lockdown noen uker for sent. Da lockdown ble besluttet innført fra 23. mars, hadde epidemien allerede spredt seg så mye at det, selv med sterke tiltak, ikke var mulig å begrense epidemien tilvarende det Danmark og Norge oppnådde ved å stenge ned knappe to uker tidligere.

I boken «The COVID-19 Catastrophe: What's Gone Wrong and How to Stop It Happening Again» går redaktør Richard Horton i The Lancet sterkt ut mot Storbritannias håndtering av epidemien. Og i i Financial Times, under overskriften «Det er den største vitenskaps-politiske fiaskoen i en generasjon», omtalte Horton også den forsinkede reaksjonen i Storbritannia den 24. april.

IMØTEGÅTT, MEN FOR SENT. Eksempler fra mange land viser at jo tidligere i epidemiforløpet kraftige tiltak settes i verk, desto lettere er det å begrense epidemien.

I april 2020 kom tydelige uttalelser som viser at FHIs vurderinger da var endret. Under pressekonferansen 6. april avviste FHI-direktør Camilla Stoltenberg tanken om å oppnå flokkimmunitet. Ifølge Dagsavisen sa hun følgende: «Flokkimmunitet kan oppstå som en konsekvens av det man gjør, enten raskt eller langsomt, men det er ikke et mål i seg selv. Det har aldri vært et mål å oppnå flokkimmunitet. Hvis man skulle hatt det som mål, ville man jo ha sluppet epidemien løs med de forferdelige konsekvensene det ville ha hatt». Fagdirektør Frode Forland i FHI uttalte til The Guardian den 20. mai at han er ikke er enig i Gieseckes tankegang, og forklarer hvorfor Norge ikke gikk inn for denne strategien.

En del fagfolk, både i Sverige og i Norge, men få i ledende posisjoner innen smittevern, har gått åpent ut og pekt på at strategien Sverige valgte, åpenbart ført til høyere sykelighet og dødelighet enn i Norge, Danmark og Finland. Med tanke på hvor stor sykdomsbyrde og hvor mange dødsfall som kunne ha vært forhindret med en annen strategi i Sverige, er det etter vårt syn tragisk at Sveriges valg ikke ble sterkere imøtegått tidligere. Strategien som var basert på teorien om flokkimmunitet, kunne da kanskje blitt endret.

The Lancet-redaktøren Richard Horton skriver dette i sin bok om covid-19: «Vi kan ikke si at politikk og prioriteringer i mitt land ikke er ditt anliggende. For det er de, og det er legitimt. Nettopp på samme måten som politikk og prioriteringer i ditt land er legitimt i min interesse».

FORKLARINGENE. Sverige innførte etter hvert skjerpede tiltak, men Anders Tegnell og regjeringen fastholdt lenge at Sveriges strategi var den rette. Anders Tegnell har senere uttalt seg på en måte som tyder på at han ikke lenger er like overbevist at Sveriges strategi er den beste. I et intervju med Sveriges Radio i begynnelsen av juni 2020, sier han: «Hvis vi skulle ha støtt på samme sykdom med nøyaktig det vi vet om den i dag, tror jeg at vi ville landet på å gjøre midt imellom det som Sverige gjorde, og det som resten av verden har gjort».

Under en paneldebatt i Dagens Medisin 2. desember 2020 er det imidlertid ingen tegn til selvkritikk fra Tegnells side. Han nevner ikke noe om at strategien med frivillige, relativt milde og alt for sene tiltak hadde betydning for at epidemien kom ut av kontroll i Sverige. Han har ingen god forklaring på de høye dødstallene i Sverige, men nevner at Sverige har en eldre befolkning og flere immigranter enn Danmark og Norge. På intervjutidspunktet var tallet på covid-19-dødsfall på rundt 7000 i Sverige, opp imot 350 i Norge og 850 i Danmark. Forskjellen kan vanskelig forklares på annen måte enn med at Sverige valgte en annen strategi enn Norge og Danmark i første fase av epidemien.

Også statsminister Stefan Løfven har hatt stor tro på den svenske strategien. I et intervju med Sveriges Radio så sent som 6. februar 2021 innrømmer han at det var svakheter i hvordan Sverige håndterte epidemien, at det var ting som kunne ha vært gjort bedre, men at strategien lå fast: «Testningen borde kommit i gång snabbare. Men det har inte med strategin att göra».

ETT ÅR ETTER. For vel et år tilbake valgte altså Sverige en annen strategi i møtet med pandemien enn de andre nordiske landene. I dag, i møtet med «den tredje bølgen», er forskjellene i tiltak som iverksettes langt mindre. Men Sverige har fortsatt et atskillig dårligere utgangspunkt enn andre land i Norden. Å satse på naturlig flokkimmunitet mot covid-19 viste seg raskt å være en farlig blindvei i kampen for liv og helse. Det samlede antallet døde per 100.000 av befolkningen frem til begynnelsen av april 2021 er rundt ti ganger så høyt i Sverige som i Norge. Og, hovedsakelig på grunn av svært høye smittetall tidligere i vinter, er dødstallene i Danmark til nå vel tre ganger så høye som i Norge. Antallet innlagte per 100.000 er nå imidlertid noe høyere i Norge enn i Danmark, men Sverige er fortsatt høyest i Norden med over tre ganger så mange innlagte som Norge.

ANDRE LANDS STRATEGIER. For vel et år tilbake skrev noen av oss om at Norge burde ha like gode forutsetninger som Sør-Korea til å slå ned, og holde covid-19-epidemien nede. Heller ikke Sør-Korea har hindret to nye bølger. Det totale antallet dødsfall frem til tidlig i april 2021 er på rundt 34 per million, som svarer til mindre enn 1/3 av dødstallene i Norge.

Både Australia og New Zealand har vist at det er mulig å slå ned – og holde nede – covid-19 med enda bedre resultat enn Sør-Kora. Med relativt korte, men svært strenge lockdown-perioder gjentatte ganger har Australia kunnet vende tilbake til nesten normalitet. Australia har lært av erfaring hvor mye en kan tjene på kortsiktig nedstenging for å oppnå en felles langsiktig gevinst.

New Zealand har gjennom hele epidemien holdt fast på sin eliminasjonsstrategi, selv om mange interesser og aktører har presset på for en mer nyansert risikobasert tilnærming og mindre strikt grensekontroll.

Nå har de nye muterte varianter ført til strengere kontroll. I New Zealand, med en befolkning på knapt fem millioner, er det bare rapportert totalt 26 dødsfall frem til begynnelsen av april 2021. Ved vaksinasjon av befolkningen i løpet av året regner landet med gradvis å kunne løfte på restriksjonene.

EN ANNEN SITUASJON? Hvis Norge hadde holdt fast på «slå ned og hold nede»-strategien fra mars 2020, og ikke i mai 2020 bestemt seg for å skifte til en «bremse-strategi» med et mål for kontroll som var oppfylt så lenge sykehusenes kapasitet ikke ble overskredet, kunne vi ha unngått den gradvise smitte-økningen etter at Norge høsten 2020 åpnet for reiser fra Europa uten å kreve karantene. Da kunne kanskje også smitteøkningen i Norge, etter at muterte virus nådde landet i vinter, ha vært forhindret.

En konsekvent «slå ned og holde nede»-strategi ble imidlertid aldri et mål etter mai 2020, til tross for anbefalingene fra det regjeringsnevnte Holden-utvalget, som mente at denne strategien ville gi best resultat både helsemessig og økonomisk. Som mange advarte mot i løpet av høsten 2020, blant annet 15. juli da hastevedtaket om åpningen mot Europa ble gjennomført, har valget med å vente med strenge tiltak inntil helsevesenets kapasitet kunne være truet, kostet oss dyrt.

Selv om vi ikke hadde oppnådd like gode resultater som New Zealand og Australia, burde det med riktige råd fra helsemyndighetene og politisk vilje fra regjeringen, kunne ha vært mulig for Norge å oppnå et resultat på linje med Sør-Korea.

NULLVISJONEN. En strategi for eliminering av viruset, en nullvisjon, ble våren 2020 ikke anbefalt for Norge. I en kronikk i VG 4. februar i år diskuterte flere av oss en «No-Covid»-strategi og pekte på at forholdene i Norge ligger godt til rette for noe nær en eliminiering.

Det er interessant at Helsedirektoratet og FHI nå legger frem «Zero Covid» som et mulig alternativ for Norge. De skriver at de vil utsette beslutningen om en helt ny strategi til man vet mer: «Valget i Norge fremover er derfor mellom et forsøk på eliminering (altså insidens på null) og en fortsettelse av dagens strategi, som har som mål å holde epidemien under kontroll på et nokså lavt nivå (altså en insidens trygt under et nivå som ikke overbelaster helsetjenesten)».

Nå er ellers vaksinerelatert immunitet håpet for dem som til nå har sluppet unna covid-19-sykdommen. Hvis vi unngår å bli rammet av muterte virusvarianter som vanskelig kan forebygges av dagens vaksiner, vil vaksinerelatert flokkimmunitet kunne hindre at befolkningen rammes av nye bølger av den skumle covid-19 infeksjonen.

VI VENTER SPENT. Den 14. april skal Stener Kvinnsland, lederen for koronakommisjonen i Norge, overlevere kommisjonens rapport til statsminister Erna Solberg. Vi ser med spenning frem til kommisjonens vurderinger og konklusjoner.

Vi mener det er viktig å vurdere bakgrunnen for regjeringens strategiske valg og hvilke faglige råd som har ligget til grunn for dem. Vi har her beskrevet noen faglige vurderinger som ble foretatt i en avgjørende tidlig fase av epidemien i Norden.

Nå er vi spent på om kommisjonen i større detalj vil ta opp slike forhold som vi har tatt opp i denne kronikken.

Ingen oppgitte interessekonflikter