Fritt behandlingsvalg innen rusfeltet – et Frankensteins monster?

Kronikk: Frode Dunsæd, avdelingssjef ved Avdeling for rus- og avhengighetsbehandling (ARA), Sørlandet sykehus HF

DET FINNES IKKE noe tak for antallet døgnplasser i ordningen. Hva skjer når vi får «for mange døgnplasser»? Står vi i fare for å få en ordning som skaper sin egen etterspørsel? Skal dette markedet regulere seg selv?

Behandlingstilbudet ved Sørlandet sykehus er basert på en kombinasjon av egne tilbud, samarbeid med kommuner og private leverandører av tverrfaglig spesialisert behandling (TSB). Gjeldende retningslinjer og anbefalinger tilsier behandling nær hjemmet, hvor samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommune – integrert behandling – står sentralt.

TJENESTER MOT BETALING. Historisk har private leverandører vært representert av ideelle, non profit-virksomheter som de regionale helseforetakene har inngått rammeavtaler med. Innføringen av Forskrift om private virksomheters adgang til å yte spesialisthelsetjenester mot betaling fra staten, åpnet i 2015 for at virksomheter kan søke egen godkjenning for rusbehandling hos Helseøkonomiforvaltningen (Helfo), på siden av helseforetakenes avtaler.

I et innlegg i Dagens Medisin i august 2021 skriver leder Guri Spilhaug ved Nasjonalt kompetansesenter for tverrfaglig spesialisert behandling (NKTSB) at faktureringsordningen som er tilknyttet Helfo-godkjente institusjoner, kan føre til at sykehusene ikke har råd til å bygge opp basistjenester og samtidig betale for et stadig større tilbud om langtids døgnbehandling.

Da Spilhaugs artikkeltekst ble publisert, fantes det 17 godkjente private aktører innen ordningen. Kun tre måneder etter hadde antallet økt til 19.

BEGRENSET BRUK? Evaluering av Fritt behandlingsvalg (FBV), gjennomført for perioden 2017–2020, ble publisert på regjeringens nettsider tidligere i år.

Blant hovedkonklusjonene kan man lese: «Fritt behandlingsvalg har i liten grad bidratt til å realisere målene om reduserte ventetider og mer effektive sykehus. En forklaring til dette er at bruken av FBV så langt har vært relativt begrenset, og at de offentlige sykehusene derfor i liten grad har opplevd at drift og behandlingstilbud påvirkes. Denne konklusjonen må modifiseres i lokale markeder hvor Helfo-godkjente leverandører er etablert i nær geografisk tilknytning til offentlig institusjoner.»

«LOKALT MARKED». Det er interessant at rapporten bruker «lokale markeder» som betegnelse, da det kanskje er akkurat markedsmekanismer vi ser utvikle seg innen TSB-området.

Her kan vi tenke på Agder-fylket som et laboratorieeksperiment – et «lokalt marked». La oss derfor se på utviklingen i regionen for perioden 2017–2020: I 2020 gikk 137 pasienter fra Agder i døgnbehandling andre steder enn på Sørlandet sykehus. Av dem dro 68 til private leverandører med avtale med Helse Sør-Øst, og 67 til Helfo-godkjente leverandører.

Dette er en stor endring fra 2017. Dette året gikk 107 pasienter til leverandører med avtale og kun to til Helfo-godkjente leverandører.

UTFORDRINGER I VENTE? Hva skyldes denne utviklingen? Det er grunn til å tenke at den største driveren for utviklingen i Agders lokale marked er at det i 2020 ikke fantes private leverandører med avtale i regionen. Hvor det var motsatt i 2017 – da eksisterte det ikke Helfo-godkjente leverandører i samme region.

Siden finansieringen av rammeavtalepartnere håndteres over budsjettene til de regionale helseforetakene, og at faktureringsordningen for Helfo går direkte inn på budsjettet for de lokale helseforetakene, er utviklingen i det lokale «Agder-markedet» av særlig interesse.

Sørlandet sykehus betalte ut nesten 39 millioner til Helfo for kjøp av døgnplasser innen TSB i 2020. For 2021 regner foretaket med å havne på rundt 44 millioner kroner. Det er ikke urealistisk å anta at utviklingen og finansieringsordningen kan føre til at Sørlandet sykehus vil få utfordringer med å utvikle basistjenestene for pasientgruppen – eller komme i en situasjon hvor en må kutte i eget tilbud.

MARKEDSMEKANISMEN. Økonomi er viktig, da det er de økonomiske forutsetningene som ligger til grunn for hvordan helsevesenet er etablert. Men det er grunn til også å følge med på utilsiktede, faglige konsekvenser av utviklingen.

Også her kan vi følge markedsmekanismetankegangen. Flere private avtalepartnere har rapportert om utfordringer med å levere på kravet om belegg på døgnplassene.

Dette kan være et tegn på at tilbud og etterspørsel er i ferd med å møtes. Kort fortalt vil virksomhetene her ha to valg: Bli mer attraktive – eller justere ned kapasiteten.

EN DREINING? Fagfeltet har, til tross for pakkeforløp og faglige veiledere, fortsatt stor bredde i metodisk tilnærming. Det kan allerede være vanskelig for pasienter å sette seg inn i, og forstå, hvilket behandlingstilbud som vil være det rette for en selv. Det er grunn til å tro at landskapet ikke blir enklere å navigere i om leverandørene øker innsatsen for å bli mer attraktive.

Det er lett å se for seg at virksomheter kan oppleve en dreining av oppmerksomheten til å sikre seg pasienter – mer enn på selve oppdraget: Rett behandlingstilbud til rett pasient til rett tid.

STATLIG STYRING! Vi har gode erfaringer i samarbeidet mellom offentlig helsevesen og private ideelle leverandører. Men det må være statlig styring av helsevesenet vårt. Som Spilhaug skriver; vi kan ikke overlate etableringen av nye behandlingstilbud til enkeltaktører som ønsker å etablere en ny institusjon med langtids døgnplasser her og der.

I Perspektivmeldingen 2021 beskrev vår forrige regjering ansvarsplassering på riktig forvaltningsnivå som en av strategiene for en innovativ og effektiv offentlig sektor. Det er vanskelig å se hvordan Fritt behandlingsvalgs-ordningen, slik den fremstår i dag, kan bidra til tilgjengelige, helhetlige, koordinerte og individuelt tilpassede tjenester.

FEIL ARENA. Rusfeltet er ikke riktig arena for markedskreftenes spill.

Helfos gode intensjon er åpenbar, men vridningseffekten ser ut til å bli en tapping av offentlig sektors mulighet for å være innovative og effektive.

Vi er spent på hvilken plass Fritt behandlingsvalg får under landets nye regjering.

Ingen oppgitte interessekonflikter

Dagens Medisin, fra Kronikk og debattseksjonen i 20/21-utgaven