For mye utredning av barn og unge gjør vondt verre

Kronikk: Helene Helgeland, leder Nasjonal kompetansetjeneste for psykosomatiske tilstander hos barn og unge
Astri Maria Lang, leder Norsk barnelegeforening
Hege Kristiansen, nestleder i Norsk barnelegeforening
Kine Krohg, Nasjonal kompetansetjeneste for psykosomatiske tilstander hos barn og unge

KROPPSLIGE symptomtilstander, også kalt funksjonelle tilstander, er tilstander med kroppslige symptomer der medisinsk utredning ikke avdekker kjent, bakenforliggende sykdom. Eksempler er langvarig eller tilbakevendende hodepine, magesmerter, muskelsmerter og utmattelse.

Majoriteten av barn og unge som henvises barnelege på grunn av for eksempel tilbakevendende magesmerter eller hodepine, har funksjonelle symptomer. Likevel stiller mange barneleger en slik diagnose først etter at bred utredning med tanke på å utelukke en mulig bakenforliggende påvisbar sykdom er gjennomført. Slik praksis kalles gjerne eksklusjon-diagnosestrategi.

Ulempen med en slik tilnærming er at mange pasienter gjennomgår langt flere undersøkelser enn nødvendig. Mange pasienter og deres foreldre opplever at de får en «det feiler deg ingenting-diagnose» – uten at legen tilbyr en troverdig forklaring på barnets plager.

POSITIV DIAGNOSESTRATEGI. Sannsynligheten for at et barn ikke har en farlig sykdom, er meget stor når en målrettet, begrenset utredning i tråd med medisinskfaglige retningslinjer viser normale funn. Det finnes god dokumentasjon for dette. Derfor anbefaler både nasjonale veiledere og internasjonale retningslinjer en positiv diagnosestrategi som innebærer at legen først stiller en diagnose basert på barnets symptombilde og sykehistorie, og deretter foretar en begrenset utredning på indikasjon for å avkrefte annen kjent bakenforliggende sykdom.

Vellykket praksis krever også at legen greier å formidle en god forklaring på barnets plager. En slik tilnærming bidrar til trygghet hos pasienter og foreldre, og åpner for innsikt som er nødvendig for å komme videre i en behandlingsprosess.

UTREDNINGSKARUSELL. Mange fastleger og barneleger forteller at de mangler kunnskap om kroppslige symptomtilstander og strever med å formidle troverdige, gode forklaringer på barnets plager. I stedet for svar virvles nye spørsmål opp.

Uheldige konsekvenser er gjentatte besøk både hos fastlege og barnelege, og en «evigvarende» medisinsk utredning som bidrar til opprettholdelse og i verstefall forverring av barnets symptomer. Dette er uheldig for pasientene, er uetisk praksis og har også betydelige samfunnsøkonomiske konsekvenser.

INN MED NY PRAKSIS! Fastleger og barneleger som håndterer barn og unge med kroppslige plager, bør endre praksis på følgende måte:

• Legene må tilegne seg oppdatert kunnskap om kroppslige symptomtilstander hos barn og unge. Slike symptomer er ikke lenger medisinsk uforklart, men er et resultat av biopsykososiale belastninger i komplekst samspill med kroppens nevrofysiologiske regulering. Slike mekanismer kan både gi opphav til, forsterke og vedlikeholde barnets symptomer.
• Legene må benytte konsultasjonen til å gi gode forklaringer på barnets plager – med en spesiell oppmerksomhet rettet mot sammenhengen mellom symptomene og tidligere og nåværende belastninger i hverdagen. Forklaringene må formidles med engasjement, troverdighet og trygghet.
• Legene må tilegne seg kunnskap om hva en positiv diagnosestrategi innebærer, og øve seg på å arbeide på denne måten i egen klinisk praksis.

ENGASJEMENT – OG VILJE. Skal man lykkes i å endre praksis i tråd med anbefalinger, er det ikke nok at noen få interesserte leger engasjerer seg.

Både helsepolitikerne, utdanningsinstitusjonene, ledelsen i helseforetakene og fagmiljøene må arbeide for å bedre kvaliteten på helsetjenestetilbudet til denne forsømte pasientgruppen. En slik vilje må reflekteres i utdanningstilbud og en uttalt forventning om endret klinisk praksis i både primær- og sekundærhelsetjenesten.

Ingen oppgitte interessekonflikter

Dagens Medisin, fra Kronikk- og debattseksjonen i 06-utgaven