Farlige pasienter

JOBBHELSE-KOMMENTAREN: Stein Knardahl, professor emeritus, dr.med. og forskningsdirektør ved Statens arbeidsmiljøinstitutt (Stami)

DET FINNES pasienter som er farlige. Vold og trusler om vold mot helsepersonell er forholdsvis vanlig. Omtrent 18 prosent av kvinnelige helsearbeidere oppgir de opplever vold eller trussel om vold et par ganger i måneden eller oftere. Ansatte i hjemmetjenesten kan oppleve vold fra demente eller uklare pasienter. Pasienter i psykiatriske institusjoner kan være paranoide og voldelige i perioder.

Den offentlige utredningen Arbeid for helse (NOU 2010:13) foreslo opprettelse av en Kompetanseenhet for å forebygge trusler og vold. Denne enheten skulle

• gi råd basert på forskning og kunnskap om virkemidler og verktøy for å forebygge trusler og vold
• utarbeide retningslinjer for design og struktur for arbeidsplasser og arbeidssituasjoner der trusler og vold forekommer, og
• arrangere kurs for ansatte om håndtering av vanskelige, truende pasienter, klienter eller brukere.

Men hva med alle de andre, de som går til fastleger, møter hos legevakten eller som vi møter i gatene? I september 2021 ble en ansatt i Nav drept på jobben av en klient. I Kongsberg ble fem vanlige borgere drept ute på gaten.

HÅNDTERINGEN. Hvordan kan vi håndtere uventet vold fra pasienter?

Legevaktmottak ser ofte personer som er sinte og aggressive, ruset, og/eller psykotiske. Man vet at lang ventetid kan fremprovosere aggresjon hos personer som er ustabile på grunn av opplevelse av krenkelse fordi man ikke «blir sett», eller på grunn av paranoide ideer og katastrofeangst. Å sørge for at alle blir ivaretatt raskt, virker forebyggende. Fysiske barrierer beskytter personalet, men er jo ikke alltid forenlig med god behandling idet sårbare pasienter kan oppleve at de blir avvist.

KOMMUNIKASJONEN. Av og til begår personer med psykiatrisk sykehistorie og voldshistorie drap «på gaten». Slike drap er sjokkerende og kan virke unødvendige. Utredninger konkluderer med omtrent det samme hver gang: Det er svikt i oppfølging og svikt i kommunikasjon innen helsetjenestene.

Kommunikasjon er bare effektiv om den er presis og tydelig og når frem til dem som skal ha den. Ved kroniske psykiatriske tilstander kan journalene være overveldende i omfang, og det kan være utfordrende og tidkrevende å finne eller oppdage vesentlige hendelser, informasjon om voldsutøvelse eller andre faresignaler.

INFORMASJONEN. Et første trinn i forebygging av vold fra psykiatriske pasienter er at informasjonen i journalsystemet er ordnet slike at man kan finne kritisk informasjon på en enkel måte. Dette forutsetter naturligvis at det som skrives inn i journalen, er strukturert og presist.

Et forslag er å utforme journalsystemene slik at milepæler og/eller faresignaler – nå for tiden gjerne kalt «flags» – blir fremhevet. Psykiatriske journaler kan få et eget punkt «voldelig atferd» som plasseres slik at det ikke kan overses.

Imidlertid mangler helsevesenet fullstendig informasjon om pasienters voldelige atferd. Vurderinger av risiko for vold blir følgelig mangelfulle. Helsetjenestene må få tidlig og pålitelig og oppdatert informasjon om vold. Det er behov for en type enhet som innlemmer all informasjon om pasienters tilstand og voldelig atferd over tid.

UTFORDRINGENE. Politiet har straffesaksregisteret og kan søke opp straffbare voldshandlinger. I tillegg har polititjenestepersoner erfaringer med personer som har opptrådt voldelig, og de kjenner til mange voldshendelser som ikke har medført dom. Forebygging av farlig vold forutsetter systematisk samarbeid mellom helsevesenet og politiet om kommunikasjon om mulig farlige psykiatriske pasienter. Utfordringen er å finne en effektiv organisering.

Primærhelsetjenesten er allerede tungt belastet av samhandling: møter og e-postutveksling, og chat spiser mye av arbeidstiden og innebærer avbrytelser i arbeidsflyten. Tiltak i form av møter mellom politikammer, ulike deler av primærhelsetjenesten og sosiale tjenester vil innebære stor møtebelastning og er antakelig ikke gjennomførbart. Et digitalt system krever stadig innlogging for å legge inn eller hente ut informasjon og vil være verdiløst om det ikke oppdateres av alle.

SAMARBEIDET? Løsningen kan være en lokal instans eller enhet – eller en person – som følger psykiatriske pasienter med voldsatferd. En slik enhet må samle og dele relevant informasjon fra primær- og spesialist-helsetjenester, sosialtjenester, og politi. Enheten må kunne involvere pårørende til pasienter der pårørende er offer for volden.

Se også: Bedre hjelp for sårbare unge med ny tjenestemodell?

Assertive Community Treatment (ACT) og Flexible Assertive Community Treatment (FACT-teams) gir «oppsøkende, samtidige og helhetlige tjenester til mennesker med alvorlige psykiske lidelser, ofte også med rusmiddelproblemer, som i liten grad selv oppsøker hjelpeapparatet». Et forslag er å ta inn en representant for politiet i ACT- og FACT-teams og utvide målbeskrivelsen. Det dreier seg om et lite antall pasienter, men forslagene krever tilgang til personsensitive data og tett oppfølging av alle instanser som pasientene kommer i kontakt med.

Så kan man jo spekulere på om dette er mulig når helsevesenets mange enheter sliter med å samarbeide med seg selv.

Dagens Medisin, fra Kronikk- og debattseksjonen i 17-utgaven