Er retningslinjer løsningen?

Magne Nylenna, direktør i Kunnskapssenteret
Atle Fretheim, seksjonsleder i Kunnskapssenteret
DET ER EN allmenn oppfatning at går du til to forskjellige leger med samme spørsmål, så får du gjerne to forskjellige svar. Vi vet ikke hvor mye legers praksis varierer fra ett legekontor til et annet, men at behandlingen avhenger av hvor pasienten bor, og hvilken lege pasienten møter, kan vi fastslå – i alle fall for noen tilstander.
Tidligere i år ble det publisert analyser som viste stor variasjon i hyppigheten av et dusin ulike dagkirurgiske inngrep, på tvers av geografiske områder. For eksempel er sannsynligheten for å bli operert for meniskskade, fire ganger så høy i Møre og Romsdal som i Stavanger. Befolkningen i Hedmark og Oppland blir operert fire ganger så ofte for hemoroider som nord-trønderne.
ULIK PRAKSIS. Så store forskjeller kan ikke forklares med at pasientgrunnlagene er ulike. De må skyldes at klinisk praksis i det ene området er forskjellig fra klinisk praksis i det andre.
At helsetilbudet varierer, avhengig av bosted, passer dårlig med norske verdier. Så har da også opposisjonen konfrontert helseministeren i Stortingets spørretime: «Vil ministeren få fortgang i arbeidet med nasjonale retningslinjer for ortopedisk behandling, som menisk, for å unngå overbehandling og sikre likeverdige helsetilbud?».
RETNINGSLINJENE. Redusert variasjon er et mål i all kvalitetsforbedring, og troen på retningslinjer som et effektivt virkemiddel for å oppnå dette, deles av mange.
Retningslinjer er viktige av flere grunner. De bygger på oppsummering av forskning, og anbefalingene definerer «god praksis» på et gitt område. Dette er helt nødvendig for å gi mål og mening til kvalitetsforbedring i helsetjenesten. Ønsker man å yte best mulig behandling, må man ha noenlunde klart for seg hva «best behandling» er. Derfor er retningslinjer utvilsomt et gode på flere vis. Men «virker» de, i den forstand at de følges, og virkelig reduserer uønsket variasjon?
Hvordan kan man sikre at retningslinjer brukes, at de implementeres i praksis?
FORSKNING. Mange forskere har undersøkt om det å sende ut retningslinjer i form av hefter og brosjyrer i seg selv fører til endringer. Den siste forskningsoversikten fra Cochrane-samarbeidet inneholder data fra 45 studier av dette. Konklusjonen er at effekten stort sett er liten.
Mange har forsøkt mer «aktive» strategier for å øke etterlevelsen av kliniske retningslinjer. Eksempler er å gi legene tilbakemelding på egen praksis («audit & feedback») – eller å tilby økonomiske insentiver.
På oppdrag fra Helsedirektoratet har Kunnskapssenteret gjennomgått og oppsummert foreliggende forskning på tiltak for å øke etterlevelsen av retningslinjer. Resultatene viser at det finnes mye, og til dels god, forskning på dette området. Det er blant annet utført mange titalls randomiserte forsøk der legekontor er tilfeldig fordelt til å motta tiltaket, eller ei.
VIRKNING AV TILTAK. For en del tiltak kan vi nå med rimelig sikkerhet si at de ofte fører til økt etterlevelse av retningslinjer. Dette gjelder blant andre elektronisk beslutningsstøtte – for eksempel påminnelser på skjerm – praksisbesøk, audit & feedback og kurs/møter. Grovt sett kan man forvente en økning i etterlevelse på mellom fem og femten prosentpoeng av slike tiltak.
Samtidig er kunnskapsgrunnlaget for svakt til å si noe særlig om virkningene av andre populære tiltak, som økonomiske insentiver eller offentliggjøring av kvalitetsindikatorer.
Et vesentlig spørsmål er: Hvorfor følger ikke helsepersonell anbefalingene som gis i retningslinjene? Sunn fornuft, og funn fra kvalitativ forskning, tilsier at svaret vil variere fra én retningslinje til en annen, og fra én kontekst til en annen.
SMARTERE STRATEGIER. Ved å identifisere og forstå hindringene for vellykket implementering av retningslinjer, og rette tiltak spesifikt mot disse («skreddersøm»), tror vi at flere retningslinjer vil bli fulgt. Påminnelser kan hjelpe hvis leger og annet helsepersonell glemmer å følge anbefalingene, men er det mangel på tid, eller forventninger hos pasientene, som er problemet, trengs andre typer tiltak.
Skreddersydde tiltak, utformet for en bestemt målgruppe og en bestemt retningslinje, har vist seg å være en effektiv strategi, men heller ikke her er effektstørrelsene særlig store. Smartere implementeringsstrategier som tar høyde for årsakene til at retningslinjer ikke blir fulgt, kan bidra til større etterlevelse av kliniske anbefalinger og mindre variasjon i praksis. Og, forhåpentligvis til en enda bedre helsetjeneste for alle.
Ingen oppgitte interessekonflikter
Referanser
Rapport av L. Balteskard, T. Deraas, O.H. Førde, T. Magnus, F. Olsen og B. Uleberg: Dagkirurgi i Norge 2011-2013. Utvalgte inngrep.
Spørsmål fra representanten Grung i Stortinget om nasjonale retningslinjer for menisk operasjon til Helhelse- og omsorgsminister Bent Høie.
Cochrane-oversikt: Printed educational materials: effects on professional practice and healthcare outcomes.
Dagens Medisin (13. mai 2015)
Kronikk og debatt, Dagens Medisin 11/2015