Egendokumentasjon i psykiatrien

Liv Ingrid Sollied, seksjonsleder og psykiatrisk sykepleier ved Psykiatrisk senter for Tromsø og omegn, Psykisk helse- og rusklinikken, Universitetssykehuset i Nord-Norge

Eirin Rødseth, prosjektleder og sosialantropolog ved Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin, Universitetssykehuset i Nord-Norge
PASIENTJOURNALEN handler om pasienten, men utformes av helsepersonellet. Resultatet er at journalen gjengir de ansattes opplysninger og fortolkninger av pasientens helsetilstand. Men pasientrettighetsloven ga pasienten rett til innsyn i egen journal, og i de senere år har helsevesenet tatt i bruk IKT-løsninger med ulike tjenester som tillater at pasientene kan få lesetilgang til epikriser og notater i egen journal.
Som pasient har mange opplevd at de ikke kjenner seg igjen i det som skrives i journalen. Helsepersonellets tekst om pasienten kan beskrive noe annet enn det pasienten selv er opptatt av – eller teksten gjenforteller det en selv har fortalt, på en fremmed og ugjenkjennelig måte.
MEDVIRKNING. Det kan være store kontraster mellom pasientens opplevelse av seg selv og sin sykdom – og helsevesenets objektive diagnoseføring.
Dette gjøres det noe med ved Universitetssykehuset i Nord-Norge. Psykiatrisk senter ved Tromsø og omegn har i flere år jobbet med å fremme brukermedvirkning, brukerstyring og mestring. Det legges vekt på at pasienter skal kunne delta aktivt i å utforme og evaluere eget behandlingsopplegg. For at dette skal bli mer enn bare honnørord har sengeposten, Døgn 1 Tromsø, tatt i bruk konkrete tiltak og nye måter å jobbe på.
I ett av disse tiltakene tar vi i bruk teknologi på en ny måte.
BÆRBAR PC. Tiltaket er utviklet i samarbeid med personalet, brukere og Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin. En utvalgt pasientgruppe får tilbud om å skrive i egen pasientjournal. Dermed kan helsepersonellet lese pasientens egen beskrivelse av helseplager. Pasientene skriver notater inn på en bærbar pc i forbindelse med innleggelse på og utskriving fra sengeposten. I notatene får pasientene blant annet mulighet til å uttrykke egne behov ved innleggelse og gi uttrykk for hva som har bidratt til hjelp ved utskriving.
Tiltaket kalles egendokumentasjon: Pasientens notater legges inn i den elektroniske journalen sammen med dokumentasjonen som utføres av helsepersonellet.
UTFORDRINGER. For mange pasienter har det vært utfordrende å skulle ta i bruk det nye tiltaket. Noen har vært skeptiske til å ta i bruk ny teknologi. Alle behersker ikke informasjons og kommunikasjonsteknologi (IKT) like godt, og for noen blir det ekstra krevende å skulle forholde seg til dette når de er veldig dårlige. Det har også vært vanskelig for enkelte å skrive egne bidrag til innholdet i journalen fordi pasientene har vært usikre på hvordan notatene blir oppfattet og brukt av helsepersonellet.
For de ansatte har det vært krevende å skulle forholde seg til endringer rundt teknologi og nye arbeidsmåter i en travel arbeidshverdag. Det har vært nyttig og berikende å ha en bruker med kjennskap til posten og tjenestene med i utviklingsarbeidet. Hun har vært tilgjengelig for pasientene og fanget opp mange av de spørsmålene og utfordringene som pasientene har hatt, og hun har bidratt til å finne løsninger på disse.
EGENVERDI. Egendokumentasjonstiltaket har pågått i snart to år. Erfaringene så langt er gode. Vi tror at det å skrive, kan ha en egenverdi for mange. Flere pasienter tilbakemelder at egendokumentasjon bidrar til økt refleksjon og bevisstgjøring, fordi de ved å skrive må tenke over hva de trenger – og hva som har bidratt til hjelp.
Personalet melder om at notatene som pasientene skriver, er mer utfyllende enn egne tekster og at de gir en annen og mer utdypende forståelse av pasientens situasjon.
Dette gir et godt utgangspunkt for samarbeidet og samhandlingen med pasienten om utformingen av behandlingstiltak.
VIDEREUTVIKLING. Psykiatrisk senter for Tromsø og omegn og Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin søkte samarbeid med organisasjonen Mental helse om videre finansiering av prosjektet fra ExtraStiftelsen. Vi har fått støtte i 2015 til å utvikle egendokumentasjonstiltaket videre og vil arbeide med å få på plass en teknisk løsning som sender pasientens notater direkte inn i det elektroniske journalsystemet.
Vi skal også jobbe videre med implementering av tiltaket og samhandlingen rundt dette. Det vil vurderes å utvide tiltaket med tilbud om egendokumentasjon til flere av pasientene. I samarbeid med Fagutviklingsenheten – rus og psykiatri i Psykisk helse- og rusklinikken ved UNN er vi i gang med å se på hvordan vi kan evaluere og eventuelt legge til rette for forskning på dette.
Det nye tiltaket som Døgn 1 Tromsø har utviklet, utfordrer på mange måter både gamle tankesett og arbeidsformer i sykehus. Samtidig aktualiseres det gjennom nasjonale myndigheters fokus på å legge til rette for aktive pasienter og brukerroller i helsevesenet.
Ingen oppgitte interessekonflikter
Kronikk og debatt, Dagens Medisin 06/2015