Bør norske fastleger gå over på fastlønn?

Kronikk: Noralv Veggeland, professor i offentlig politikk, Innlandet høyskole, Lillehammer

FASTLEGEREFORMEN var, og er, en systemreform som stiller krav til en ny måte å organisere allmennlegetjenesten på. Hovedbegrunnelsene for forslaget om å organisere allmennlegetjenesten som et listesystem eller fastlegeordning, var – og er – dels behovet for en fast legekontakt (kontinuitet) for syke eldre, personer med kroniske lidelser og andre sårbare grupper.

Annet personell i helsetjenesten mente dessuten at en fast legekontakt ville gjøre det enklere å samarbeide om enkeltpasienter med behov for koordinerte tjenester. Nå kan fastleger bli fastlønnede som en ny reform.

REFORMDEBATT. Fastlegeordningen debatteres og reform kreves fra «utslitte» fastleger. Bør fastlegene bli fastlønnet? På Aja, helseaksjonens nettsted, den 23. februar 2017, skriver fastlege Arnulf Heimdal dette:

«Tidligere tiders distriktsleger jobbet mye med mye ansvar. Dagens næringsdrivende fastleger jobber også fortsatt mye, med en gjennomsnittlig arbeidsuke på cirka 46 timer, i tillegg kommer deltakelse i kommunens legevakt på kveld/helg/natt frem til 60-årsalderen. Mye av papirarbeidet henvisninger og administrasjon har da hittil blitt gjort på ettermiddag/kveld/helg, for å kunne ta unna pasienter på dagtid. Det er riktig at dagens fastlønnede leger sannsynligvis gjøre en like god jobb med pasientene, samt bruker minst like mye tid på den enkelte pasient. Et annet poeng med fastlønn er at våre nye leger da ikke trenger å investere mye penger i en privat praksis, som jo er en privat bedrift, ikke ulik en frisørsalong, med mye økonomisk ansvar. Det vil da bli lettere å rekruttere fastleger, særlig til perifere strøk. Videre vil fastlønn utløse sykepengerettigheter og pensjonsrettigheter som dagens næringsdrivende fastleger ikke har, som jeg tror er viktig for våre nye, fortrinnsvis kvinnelige, fastleger, det vil si også viktig for rekruttering».

Beskrivelsen er riktig.

PLASSERING AV ANSVAR. Fastlegeordningen består av to kjerneelementer. For det første er det selve listesystemet, som løpende registrerer alle innbyggere som er tilknyttet en fastlege. Personer som sorterer under en fastlege, vil følgelig være på listen til en lege som har en fastlegeavtale med en kommune.

For det andre innebærer listesystemet en tydelig ansvarsplassering. Ansvaret for allmennlegetilbudet til dem som står på listen, er plassert hos en navngitt fastlege slik at listeinnbyggere vet hvor de skal henvende seg dersom de har behov for legehjelp.

Nå er altså diskusjonen kommet om fastleger skal over på fastlønn.

PORTVOKTEREN. I dagens modell skulle man tro at fastlegen kunne være et fast holdepunkt. Men erfaringen for svært mange er at hvis sykdommen er alvorlig nok, er fastlegen det første leddet som kobles fra – for aldri siden egentlig å komme igjen som en ressursperson for pasientens totale helsesituasjon. Det lages en henvisning eller bestilling. Noen papirer blir sendt. Og det er det. Det er forbausende, men pasienten er nå fullstendig overlatt til seg selv, og prisgitt den kommunikasjonen han/hun selv greier å etablere med spesialisthelsetjenesten.

Knut Røed m.fl. (2012) har forsket på fastlegenes rolle i sykmelding og uføretrygd. Han og kollegene kom frem til at fastlegen har mer å si enn man tidligere har trodd. Hovedfunnet er at fastlegen har betydelig påvirkning, og fungerer som en svært viktig portvokter for trygd. Potensielt kan legen spare samfunnet for milliarder, ved å jobbe for at pasienten heller skal tilbake i jobb enn å skulle bli permanent uføretrygdet.

Rapporten indikerer at ikke alle leger er like flinke til å stå imot press fra en pasient som ønsker sykmelding. Det kan både gå på evnen og viljen til å ta en beslutning som ikke er i tråd med pasientens ønsker. En fastlønnet fastlege kan lettere stå imot uriktig press.

SIDEVIRKNINGER. En negativ sidevirkning kan imidlertid oppstå, viser forskning. De privatpraktiserende fastlegene finansierer seg selv etter stykkprisprinsippet; ved behandling, refusjon fra Folketrygden og egenandelen fra den enkelte. Målstyring fra det offentlige vil bety at statens finansiering av fastlønnede fastleger delvis blir gjort avhengig av nærmere definerte mål og resultater. For eksempel slik: Forebyggende arbeid er gjort til et ansvarsområde for det kommunale helsevesenet, slik samarbeidsreformen er utformet. Overført til fastlegene kan de som lykkes med å redusere fedme eller forebygge diabetes, få mer penger av staten enn fastleger som lar sine pasienter bli innlagt på sykehus.

Økonomiske insitamenter virker, men det er alltid usikkert om hvilke sidevirkninger som skapes. Men sikkert er det at mål- og resultatstyring vil gjøre det mer gunstig å være fastlege for de rike og friske. Det vil bety suksess for de sentrale helsemyndighetene.

Ingen oppgitte interessekonflikter

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 07/2017