Behov for mer fleksibel praksis

Innlegg: Erik Nord, seniorforsker ved Folkehelseinstituttet, professor i helseøkonomi ved Universitetet i Oslo

I DAGENS MEDISIN (8/2017) har Ivar Sønbø Kristiansen og Jon Magnussen/Ole Frithjof Norheim kronikker i Dagens Medisin som er verdt kommentarer.

Kristiansen mener at Legemiddelverket legger for stor vekt på usikkerhet og for liten vekt på statistisk forventningsverdi ved behandling av refusjonssøknader.

Ordet «usikkerhet» kan bety størrelsen av usikkerhetsmarginen rundt et estimat. Det kan også bety tvil om hvorvidt en effekt er så stor som påstått. Vektlegging av usikkerhet i sistnevnte forstand er selvsagt berettiget. Kan Kristiansen si noe mer om hvordan Legemiddelverkets henvisninger til usikkerhet fordeler seg på de to formene?

FORVENTNINGSVERDi. Jeg har sans for det å vektlegge statistisk forventningsverdi i hver enkelt sak når det er mange saker.

Men la meg være djevelens advokat: Anta at et legemiddel viser positiv, men ikke statistisk signifikant effekt i en høykvalitets-RCT. Hvis det ikke foreligger annen informasjon, er det nærliggende å se på punktestimatet som «den statistiske forventningsverdien» på vedkommende tidspunkt. Mener Kristiansen at legemiddelet bør få refusjon bare prisen er lav nok?

ALVORLIGHET. Magnussens og Norheims kronikk gjaldt gjenstående utfordringer på prioriteringsområdet. Jeg vil tilføye tre. Den første er en uklarhet i de nye prioriteringsretningslinjene når det gjelder alvorlighetskriteriet.

Ordet «alvorlighet» kan enten referere til en pasients tilstand eller til en sykdom. Alvorligheten av pasienters tilstand vurderes på klinisk nivå og da tradisjonelt – i all hovedsak – uten hensyn til pasientenes alder. Alvorligheten av en sykdom kan forstås som de samlede tap av leveår og livskvalitet som sykdommen typisk fører til over livet. Alvorlighet i denne forstand er større desto yngre grupper en sykdom rammer.

ALDER. Magnussen-gruppen overså dette begrepsmessige skillet. I stedet presiserte den at ordet alvorlighet skulle ha samme substansielle innhold på gruppenivå og i klinikken. Det eneste skillet gruppen foreslo, var at alvorlighet skulle kvantifiseres mer nøyaktig ved beslutninger på gruppenivå.

For vurdering av sykdommers alvorlighet ble pasientgruppens typiske alder ansett som relevant. Siden alvorlighetsbegrepet skulle ha samme innhold på gruppenivå og i klinikken, følger det logisk at alder generelt skulle være en del av alvorlighetsvurderingen også i klinikken. Men på side 36 i rapporten heter det at alder som hovedregel ikke skal være relevant i klinikken. Samlet sett ble dette så uryddig at Folkehelseinstituttet i sin høringsuttalelse til Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) ba om en avklaring. Den kom aldri.

UTELATELSE. I stortingsmeldingen fra HOD ble Magnussen-gruppens presisering på side 36 ikke tatt med. Jeg spurte i en epost til HOD om utelatelsen var bevisst. Dette ville departementet ikke svare på, for nå lå saken i Stortinget. Der ble spørsmålet aldri et tema.

Resultatet er retningslinjer som logisk sett innebærer prioritering av yngre fremfor eldre, også ved prioriteringer på klinisk nivå. Det er ingen gardering mot denne tolkningen ute i helsetjenesten.

TA GREP! En annen utfordring er følgende: For grupper med like alvorlig sykdom skal betalingsvilligheten for nye behandlingsmetoder fortsatt være proporsjonal med størrelsen på den livskvalitetsforbedringen som oppnås. Helt siden Lønning I har det blitt påpekt at ved prioriteringer mellom grupper med ulik grad av behandlebarhet, kan slik streng gradering av betalingsvillighet være urettferdig. Helseministeren bør vurdere en mer fleksibel praksis.

En tredje utfordring er at i QALY-beregninger blir tiltak som gir flere leveår, regnet som mindre verdifulle desto større helseproblemer eller funksjonshemminger målgruppen lever med. Legemiddelverket er oppmerksom på det etisk problematiske i dette og regner for ordens skyld ut kostnadseffektivitet både som kostnader per QALY og kostnader per vunnet leveår. Men det trengs en etisk forsvarlig føring fra politisk hold om hvilken av disse to brøkene som skal testes mot aktuelle betalingsvillighetsgrenser.

Ingen oppgitte interessekonflikter

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 09/2017