Behandling av impingement syndrom i skulderen

Sigurd Liavaag, overlege, Ph.D. ved Ortopedisk avdeling, Sørlandet sykehus HF, Arendal
JEG HAR BLITT spurt om det opereres unødvendig for diagnosen «Impingement syndrom i skulderen». Bakgrunnen er at overlege Jens Ivar Brox mener det er tilstrekkelig dokumentert at det er unødvendig med operativ behandling for pasienter med denne tilstanden.
Jens Ivar Brox er fysikalsk medisiner, og jeg er ortoped. Vi har en ulik hverdag og ser ulike pasientpopulasjoner. Han har rett i at det, ut ifra den kunnskapen vi har i dag, ikke er holdepunkter for å si at det er noen forskjell i behandlingsresultatet mellom operativ behandling og konservativ behandling uten operasjon, som for eksempel fysioterapi, steroidinjeksoner.
Flere systematiske oversiktsartikler har kommet til samme konklusjon: En Cohrane review-artikkel i 2008, en systematisk review-artikkel i 2009 samt en randomisert kontrollert undersøkelse i 2009, konkluderte alle med at for reduksjon av smerte og bedring av skulderfunksjon, fant man ingen forskjell mellom dem som har blitt operert – og dem som har fått ikke operativ behandling (1–3).
DRAMATISK ØKNING. Økningen i antallet operasjoner for impingement syndrom har økt dramatisk de siste årene. Vitale og medarbeidere viste at i New York State økte antallet acromion-reseksjoner i perioden 1996–2006 med 254 prosent, sammenlignet med kun 78 prosents økning for andre mindre kirurgiske inngrep i den samme perioden. Insidensen økte fra 30 til 101 per 100.000 (4). Yu og medarbeidere rapporterte en økning på 575 prosent i antallet acromionreseksjoner utført i Olmsted, Minnesota 1980–2000 (5).
Antallet operasjoner for plager relatert til rotatorcuffen økte i årene fra 1998 til 2004 med ti prosent per år i Sverige (6). I Läkartidningen i 2007 står likevel følgende: «Kirurgisk behandling av subakromiellt impingement ger goda resultat i 65–85 procent av fallen. Artroskopisk subakromiell dekompression (ASD) kan i dag rekommenderas» (6).
SAMLESEKK-DIAGNOSE. Impingement er en upresis samlesekk-diagnose for alle tilstander som gir skuldersmerter, og som har sitt utgangspunkt i strukturer i det området av skulderen som vi kaller subacromial-rommet eller i umiddelbar nærhet. Forenklet kan man tenke på rotator cuffen (betegnelsen på senefeste til fire muskler som binder skulderbladet og overarmen sammen), den subacromiale bursaen (slimposen) og undersiden av skulderbladets fremspring (acromion).
Tilstanden impingement har mange navn, som supraspinatus tendinitt, rotatorcuff tendinitt, tendinopati, subacromial bursitt, painful arc syndrome, subacromial pain syndrom og impingement syndrome.
Impingement beskriver bare et symptom med smerte i skulderen som man har trodd har en mekanisk årsak, nemlig inneklemming av strukturene mellom overarmens leddhode (caput humeri)og skulderbladets fremspring (acromion).
EN KLASSIKER. Det startet over 40 år tilbake med en artikkel av skulderkirurgen Charles S. Neer: «Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder: a preliminary report» (7). Han dissekerte skuldre fra 100 døde personer med alder på over 60 år. Han fant benfremvekster langs kanten av acromion på mange av de skuldrene som også hadde skade på rotatorcuffen. Neer konkluderte med at dette kunne gi økt friksjon og trykk mot rotatorcuffen, som kan gi betennelse, slitasje og eventuelt ruptur av cuffen over tid. Senere behandlet han femti skuldre på 46 pasienter med skuldersmerter. Han fjernet med åpen operasjon fremre laterale del av acromion som han mente presset mot cuffen.
På denne tiden fantes ikke moderne bildediagnostikk med MR eller ultralyd, og Neer mente at kronisk bursitt, delvis eller full ruptur av cuffen, med eller uten betennelse, kunne man ikke skille fra hverandre ved hjelp av klinikk- eller røntgenundersøkelse. Ved operasjon fant han 19 skuldre med tendinitt eller delvis ruptur og 20 med komplett ruptur av cuffen, og de ble suturert. Ved oppfølging av 29 av 47 skuldre mellom ni måneder og fem år etter kirurgi, rapporterte han at symptomene forsvant hos de fleste pasientene.
Tross svak vitenskapelig kvalitet er denne artikkelen en klassiker fordi den introduserte begrepet impingement og behandling av tilstanden.
TRE ULIKE TYPER. Senere beskrev Bigliani og medarbeidere, første gang i 1986, tre ulike typer av acromion, type-1 flat, type-2 kurvet og type-3 kroket – og relaterte det til skade av rotatorcuffen (8). De fant at i kadaver med type-3 acromion var det 70 prosent insidens av rotator cuff-ruptur. Senere kliniske studier viste lignende resultater. Dette har ført til at man trodde at en krokformet acromion disponerer for smerte og problemer med cuffen.
Degenerative forandringer på acromion skjer med alderen også hos de med normal cuff. Mange studier har rapportert økt forekomst av cuff-patologi hos pasienter med kurvet og krokete acromion og trange forhold i subacromialrommet. I 1997 viste Wang at forekomsten av type-1 acromion avtar med alderen og forekomsten av type-3 øker med alderen (9). Vi vet nå at forekomst av både asymptomatiske og symptomatiske cuff-rupturer øker med alderen (10). Tidligere rapportert kobling mellom cuff-skade og form av acromion kan skyldes uavhengig forekomst av type-3 acromion og cuff-patologi ved økende alder snarere enn å vise en kausal sammenheng.
SEIGLIVET MYTE. Neers hypotese om at impingement forårsaker eller kan disponere for cuff-skade har ikke bestått tidens test. Likevel lever Neers teori videre som en seiglivet myte blant enkelte leger også i dag.
Bedre kirurgisk utstyr med kikkhullskirurgi har gjort inngrepet enklere, og pasienten kommer seg raskere. Dette har medvirket til et økt antall operasjoner. Det er imidlertid ikke vist forskjeller i langtidsresultat mellom åpen kirurgi og artroskopisk kirurgi (1). Fjerning av bursaen alene synes å gi like gode resultat som acromionreseksjon (11, 12).
DIAGNOSTIKK. Det er mange mulige årsaker til subacromial smerte: ischemi, degenerative forandringer i bløtdelene, betennelse i nerve eller senevev, kompresjon eller strekk på strukturer i subacromialrommet. Vi har ikke hatt gode diagnostiske kriterier for å finne ut hva som er galt.
Hughes og medarbeidere konkluderte i 2008 med at de fleste kliniske tester for å påvise rotatorcuff- skade er utilstrekkelige til klinisk bruk (13).
I 2011 vurderte Papadonikolasis og medarbeidere systematisk hvilket belegg det finnes i litteraturen for ulike oppfatninger vedrørende impingement syndrom (14). Hovedkonklusjonene var: Kliniske symptomer og funn kan ikke skille sikkert impingement fra andre tilstander. Det mangler sikre holdepunkter for å hevde at rotatorcuff-abnormaliteter skyldes kontakt med acromion, det kan være kontakt mellom cuffen og acromion også i normale skuldre. At bensporer på fremre del av acromion trykker på den underliggende cuffen og forårsaker cuff-skade, synes det å være lite holdepunkter for. Det fastslås at gode studier; nivå 1-studier, ikke har gitt holdepunkter for å hevde at acromionreseksjon er bedre enn annen behandling.
HVERDAGEN. Har Brox rett?? Både ja og nei. Det opereres sannsynligvis for mange, og vi bør være restriktive med inngrepet. Ortopeders hverdag er at vi får pasienter til utredning som har hatt tilstanden i lang tid. De har prøvd alle typer konservativ behandling, medikamenter, trening, fysioterapi, sjokkbølge og steroidinjeksjoner. Så kommer de til oss.
Ved hjelp av grundig anamnese, flere kliniske tester samtidig – og ofte ved hjelp av ultralyd eller MR – prøver vi å finne en mer spesifikk diagnose. Som ortopeder prøver vi å skille mellom diagnoser med klare anatomiske funn og avklart årsak og den diffuse diagnosen impingement. Foreligger det en cuff-ruptur, så er den hoveddiagnosen – og vi avklarer om den er forårsaket av traume eller om den har kommet gradvis som en degenerativ tilstand. Vi kartlegger størrelse, antall sener involvert, alder og forventet funksjon hos pasienten, tilleggslidelser, røykestatus og funksjon i den andre skulderen. Da kan vi treffe bedre slutninger om hvem vi bør tilby operasjon.
Vi kan finne artrose i AC-ledd eller selve skulderleddet, smertefulle adhesive kapsulitter som har stått lenge og forårsaket nedsatt bevegelighet, skader i labrum med smerte – og nedsatt funksjon. Dette er tilstander som kan bedres ved operativ behandling.
EN SLAGS PLACEBOEFFEKT? Likevel blir vi stående igjen med noen pasienter hvor vi ikke har funnet annet enn det som passer inn under det gamle impingement-begrepet. Mange av dem blir operert og blir bra til tross for manglende effekt av tidligere konservativ behandling. Kanskje skyldes det placeboeffekt av kirurgi?
Imidlertid foreligger det for få gode randomiserte studier på de riktig selekterte pasientpopulasjoner som har prøvd alt annet uten effekt, og som etter lang tid blir henvist til kirurgi. Det mangler også gode kohortstudier som kan hjelpe oss med å finne ut hva som predikerer suksess ved behandling.
FOREKOMST. Diagnostisk kvalitet er avhengig av prevalensen i den populasjonen du undersøker. Den positive likelihood ratio LR+ defineres som hvor mange ganger større sannsynlighet det er for at en syk person tester positivt – i forhold til at en frisk person tester positivt. Gitt at vi har en test med en bestemt LR+, vil det vil være en mye større sannsynlighet for at en pasient virkelig er syk om en test er positiv i en populasjon med høy prevalens av sykdom enn i en populasjon med lav forekomst.
Ved å sile ut pasienter til en ortopedisk enhet, vil det gi en annen situasjon enn vurdering av en mye mer heterogen populasjon hos allmennlege, fysikalsk medisiner eller fysioterapeut. Jeg mener at vi fortsatt bør operere noen av disse pasientene.
Ingen oppgitte interessekonflikter
Referanser:
1) Coghlan JA, Buchbinder R, Green S, Johnston RV, Bell SN. Surgery for rotator cuff disease. Cochrane Database Syst Rev 2008;(1):CD005619.
2) Dorrestijn O, Stevens M, Winters JC, van der Meer K, Diercks RL. Conservative or surgical treatment for subacromial impingement syndrome? A systematic review. J Shoulder Elbow Surg 2009 Jul;18(4):652-60.
3) Ketola S, Lehtinen J, Arnala I, Nissinen M, Westenius H, Sintonen H, et al. Does arthroscopic acromioplasty provide any additional value in the treatment of shoulder impingement syndrome?: a two-year randomised controlled trial. J Bone Joint Surg Br 2009 Oct;91(10):1326-34.
4) Vitale MA, Arons RR, Hurwitz S, Ahmad CS, Levine WN. The rising incidence of acromioplasty. J Bone Joint Surg Am 2010 Aug 4;92(9):1842-50.
5) Yu E, Cil A, Harmsen WS, Schleck C, Sperling JW, Cofield RH. Arthroscopy and the dramatic increase in frequency of anterior acromioplasty from 1980 to 2005: an epidemiologic study. Arthroscopy 2010 Sep;26(9 Suppl):S142-S147.
6) Nordqvist A, Rahme H, Hovelius L, Etzner M. [Shoulder diseases]. Lakartidningen 2007 May 9;104(19):1492-6.
7) Neer CS. Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder: a preliminary report. J Bone Joint Surg Am 1972 Jan;54(1):41-50.
8) Bigliani LU, Levine WN. Subacromial impingement syndrome. J Bone Joint Surg Am 1997 Dec;79(12):1854-68.
9) Wang JC, Shapiro MS. Changes in acromial morphology with age. J Shoulder Elbow Surg 1997 Jan;6(1):55-9.
10) Yamamoto A, Takagishi K, Osawa T, Yanagawa T, Nakajima D, Shitara H, et al. Prevalence and risk factors of a rotator cuff tear in the general population. J Shoulder Elbow Surg 2010 Jan;19(1):116-20.
11) Donigan JA, Wolf BR. Arthroscopic subacromial decompression: acromioplasty versus bursectomy alone--does it really matter? A systematic review. Iowa Orthop J 2011;31:121-6.
12) Henkus HE, de Witte PB, Nelissen RG, Brand R, van Arkel ER. Bursectomy compared with acromioplasty in the management of subacromial impingement syndrome: a prospective randomised study. J Bone Joint Surg Br 2009 Apr;91(4):504-10.
13) Hughes PC, Taylor NF, Green RA. Most clinical tests cannot accurately diagnose rotator cuff pathology: a systematic review. Aust J Physiother 2008;54(3):159-70.
14) Papadonikolakis A, McKenna M, Warme W, Martin BI, Matsen FA, III. Published evidence relevant to the diagnosis of impingement syndrome of the shoulder. J Bone Joint Surg Am 2011 Oct 5;93(19):1827-32.