Autonomi, medisinfrie tiltak og kunnskapsbasert behandling

Innlegg: Jan Ivar Røssberg, professor og overlege ved Universitetet i Oslo (UiO)

Wenche ten Velden Hegelstad, psykologspesialist, PhD, førsteamanuensis ved Universitetet i Stavanger (UiS)

VI TAKKER FOR at Psykologforeningen har tatt seg tid til å svare i Dagens Medisin på vår bekymringsmelding i Aftenposten 28 juni angående et behandlingstilbud som har valgt å kalle seg medikamentfritt.

Vårt opprinnelige innlegg ble skrevet etter flere uavhengige bekymringsmeldinger fra behandlere, pårørende og pasienter. Hensikten med Psykologforeningens innlegg var å bidra med informasjon slik at helsepolitikere og publikum kan basere sine synspunkter på en bredere faglig forståelse. Det er prisverdig, men da er det samtidig viktig at de gir korrekt informasjon, både om vårt tidligere innlegg i Aftenposten og om medisinfrie tilbud generelt.

AUTONOMI. Vi er helt enige med Psykologforeningen i at autonomi er viktig. Personer med psykiske lidelser skal kunne velge akkurat den behandlingen de selv ønsker og mener er riktig. Slik skal det være i hele helsevesenet, både når det gjelder personer med somatiske lidelser og psykiske lidelser. Personer skal også kunne velge å ikke ta imot behandling og de skal kunne velge behandling som kan bidra til å forverre lidelsen/sykdommen.

Vi mener imidlertid at det offentlige helsevesen i minst mulig grad skal tilby behandling som ikke har vist seg virksom eller endog har negative effekter. Vi er uenige med Psykologforeningen i at offentlige midler skal brukes til å tilby personer med psykiske lidelser behandlingsmetoder som på ingen måte har dokumentert sin effekt og hvor vi ikke fullt ut kjenner de negative effektene. Basal eksponeringsterapi er en slik behandlingsmetode.

ENIG OG UENIG. Psykologforeningens egne eksempler illustrerer godt vår enighet og uenighet. Selvfølgelig skal pasienter med kreft få velge bort cellegift på en kreftavdeling, selvfølgelig skal blodtrykksmedisiner kunne velges bort av en pasient på en hjertemedisinsk avdeling, selvfølgelig skal en pasient ha rett til å nekte å la seg operere på en ortopedisk avdeling. Vi kan imidlertid vanskelig se for oss at helsemyndighetene (og Psykologforeningen) vil påby helseforetakene å etablere en cellegiftfri avdeling på Radiumhospitalet eller en operasjonsfri ortopedisk avdeling på Stavanger universitetssykehus.

At dette har skjedd i psykisk helsevern kan ikke ses på som annet enn at det ikke er så farlig hvilken behandling vi tilbyr personer som strever med psykiske lidelser. Ved bruk av Psykologforeningens egne eksempler håper vi helsepolitikere og publikum ser dette paradokset og at vi aldri ville innført noe slikt i somatisk medisin.

MEDISINFRIE TILTAK. Helseforetakene i Norge har utviklet sine helt egne og helt ulike versjoner av medisinfrie tiltak. Vi lurer fortsatt på hva det egentlig innebærer og hvem som skal få tilbud om dette. Det eneste vi er sikre på er at det ikke gjenspeiler navnet: Ingen av de medisinfrie tiltakene vi kjenner til er medisinfrie.

Psykologforeningen skriver at: «Svaret er at medisinfrie tilbud ble etablert for mennesker som opplever at medisinering, særlig med antipsykotiske medikamenter, gir flere ulemper enn fordeler og som derfor ønsker å forsøke en annen form for behandling». Dette er interessant av flere grunner. Vi nevner bare to her:

1. Når en medisin gir flere ulemper enn fordeler skal den ikke brukes. Slik er det med alle medisiner, også de vi bruker mot psykiske lidelser. Slik må det være gjennomgående i hele psykisk helsevern. Vi trenger ikke egne enheter for dette. Dette må håndteres i alle deler av psykisk helsevern.

2. Psykologforeningen synes stadig å endre mening om hva medisinfrie tiltak egentlig er. Tidligere har de beskrevet at dette skal gjelde alle personer med psykiske lidelser uavhengig om de har prøvd medisiner tidligere eller ikke og i andre sammenhenger har de beskrevet tiltaket ut fra et tvangsperspektiv. Vi antar at Psykologforeningen vil definere medisinfrie tiltak på en annen måte neste gang de uttaler seg. Det gjør debatten veldig vanskelig.

Dette illustrerer, og vi håper helsepolitikere og publikum også ser det, hvor ullent dette begrepet medisinfrie tiltak er, når Psykologforeningen ikke engang er enige med seg selv.

EKSEMPEL PÅ MEDISINFRITT TILBUD. Basal eksponeringsterapi (BET) er en behandlingsmetode som har fått mye oppmerksomhet og har de siste årene valgt å kalle seg et medikamentfritt tilbud. Som vi skrev i Aftenposten har de gjort en studie (pluss en kvalitativ) som er gullstandarden for hvordan man skal vise at en metode er effektiv selv om den ikke er det. Den har altså en lang vei å gå før den i det hele tatt kan påberope seg å være kunnskapsbasert.

Vi har da heller ikke sett den nevnt i verken nasjonale eller internasjonale retningslinjer for optimal psykosebehandling. Det må stilles strengere krav til negative effekter (bivirkninger) til metoder som ikke har dokumentert noen effekt enn til metoder som har dokumentert effekt. Ni pasienter har vært med i en kvalitativ studie (studien har ikke publisert noe enda) om hvordan metoden ikke har vært bra for dem. Det er høye tall og alle som har prøvd å intervjue misfornøyde pasienter etter en behandling vet at de ni bare representerer toppen av isfjellet. Likevel fortsetter man med å spre metoden og selge den som et medisinfritt tiltak (hva det nå enn er).

I likhet med stortingsrepresentant Tellef Inge Mørland mener vi at det må debatteres og diskuteres. Vi vil hevde at Basal eksponeringsterapi, i motsetning til hva Psykologforeningen skriver, ikke er kunnskapsbasert og også representerer en radikal omveltning av normalpraksis. Vi anbefaler Psykologforeningen å selv sette seg inn i det som er skrevet om behandlingsmetoden (1). Ideologien baserer seg på en psykiatrikritisk holdning med stor skepsis til blant annet medisiner og diagnoser. Hvis ikke metoden representerte en radikal omveltning av normalpraksis ville vel heller ikke de som arbeider med metoden beskrive medisinfrie tiltak som et paradigmeskifte.

PASIENTSIKKERHET. Psykologforeningen skriver at i sitt innlegg at det ikke er alternativ-bevegelsen det er snakk om. Det er vi for så vidt enige i. I dag ser vi at den norske befolkningen bruker mindre alternativ medisin. Likevel ser vi at det tas i bruk flere og flere udokumenterbare metoder i det offentlige helsevesen.

Det er interessant at mye av det som karakteriseres som alternativ behandling som healing og homeopati er mye bedre undersøkt når det gjelder negative effekter enn både Basal eksponeringsterapi og medikamentfrie sengeposter for personer med psykoselidelser (da mener vi altså poster hvor de ikke bruker medisiner).

Illustrerende for dette poenget er at det på samme tid som studien om Basal eksponeringsterapi ble publisert i Tidsskrift for den norske legeforening, ble det publisert en norsk studie om healing. Begge studiene viste god effekt av behandlingen. Healingstudien ble omfattende kritisert i norske medier, men er likevel, på alle mulige vitenskapelig måter, bedre gjennomført enn Basal eksponeringsterapistudien (strengere metodologisk og med flere inkluderte pasienter). Videre var ett av målene i healingstudien å få undersøkt negative effekter av behandlingen.

Dette var totalt fraværende i Basal eksponeringsterapistudien. Vi må faktisk nå diskutere om personer som oppsøker alternativ behandling har bedre pasientsikkerhet enn de som mottar behandling i offentlige psykiske helsetjenester.

VIDEREUTVIKLING AV TJENESTER. Det er viktig at nye metoder hele tiden utprøves i psykisk helsevern. Da må imidlertid metodene utvikles og forskes på slik at vi kan få sikker kunnskap om både positive og negative effekter. Det er derfor underlig at helseminister Bent Høie innfører nye behandlingstiltak (for eksempel medisinfrie tiltak) uten samtidig å bevilge penger til forskning på tiltakene.

Psykisk helsevern må ikke bli ideologisk opptatt av en type behandling. Dette gjelder både biologiske behandling (medisiner) og psykologisk behandling (samtaleterapi). Dette strider mot dagens kunnskap og er ikke beskrevet i verken nasjonale eller internasjonale retningslinjer.

Mange historiske eksempler viser oss hvordan behandling av psykiske lidelser ofte har vært tuftet på ideologiske antagelser og ikke kunnskap ervervet gjennom systematisk forskning. Dette må og kan vi ikke gjenta. Vi må avdekke nye behandlinger som er drevet av vår tids ideologiske føringer. Da må vi undersøke og sikre at alle tilnærminger som tas i bruk for å hjelpe personer med psykiske lidelser virker på en best mulig måte.

Annen referanse: 1) Hammer, Jan, Heggdal, Didrik, Ludvigsen Kristoffer. Inn i katastrofelandskapet. Abstrakt forlag, 2020

Ingen oppgitte interessekonflikter