Alt dette pratet om kostnadseffektivitet

Erik Nord, professor i helseøkonomi, Universitetet i Oslo
Å DRIVE kostnadseffektivt i helsevesenet har tradisjonelt betydd å oppnå gitte behandlingseffekter til en lavest mulig kostnad. I de siste 40 årene har helseøkonomer flest argumentert for kostnadseffektivitet også i en videre forstand: Det gjelder å prioritere de pasientgruppene hvor en gitt pengebruk gir størst helseeffekt, for da blir det alt i alt «mest helse for pengene».
Tanken om kostnadseffektivitet ved prioritering mellom pasientgrupper fikk liten støtte fra det første Lønning-utvalget (1987). Gitt en rimelig grad av positiv effekt skulle det viktigste prioriteringskriteriet være tilstandens alvorlighet. For øvrig skulle det være lik prioritet for grupper med ulik behandlingsbarhet, og dermed ulike potensial for forbedring.
Men i 1997 var Lønning-utvalg nummer to tydelig påvirket av tanker om «helsemaksimering». Utvalget fikk gjennomslag for tre prioriteringskriterier: Tilstandens alvorlighet, tiltakets nytte og tiltakets «kostnadseffektivitet». Etter min mening er det sistnevnte kriteriet av to grunner ulogisk.
EFFEKT VERSUS VERDSETTING. For det første definerte Lønning 2-utvalget effekt som objektiv helsegevinst, eksempelvis vunnet levetid eller forbedret gangfunksjon, mens nytte ble definert som verdsettingen av den objektive effekten. Både alminnelig erfaring og forskning tyder på at pasienters verdsetting av behandling avhenger ikke bare av effekten, men også av deres personlige forutsetninger, muligheter og forventninger, og derfor ikke slavisk følger effektstørrelsen.
Når Lønning 2 stilte opp nytte som prioriteringskriterium og definerte nytte som verdsetting, virker det logisk at det er pasientenes verdsetting, som sammen med alvorlighet, skal ses i forhold til kostnader. Men Lønning 2 var inkonsekvent på dette punktet. Utvalget brukte flere steder begreper som medisinsk resultat, effekt, helsegevinst, verdi og nytte om hverandre. En konsekvens er at det i den såkalte «Prioriteringsforskriften» heter at kostnader må stå «i et rimelig forhold til tiltakets effekt». Verdsetting har kommet i bakgrunnen, uten at det vel var meningen.
At kostnadseffektivitet ble et eget kriterium er uansett ulogisk. Det er uttrykkelig slått fast fra helsemyndighetenes side at forsvarligheten av kostnader avhenger av både alvorlighet og nytte og at det er et bytteforhold mellom disse. For eksempel kan en høy kostnad forsvares selv om nytten er moderat hvis alvorligheten er stor. Da gir det ikke mening å stille opp et eget krav om effekt/-nytte i forhold til kostnad.
KOSTNADSFORSVARLIGHET. Som følge av disse svakhetene i Lønning 2 har vi siden hatt en offentlig samtale om prioritering der det til stadighet fokuseres på effekt snarere enn nytte, og der det spørres om ulike tiltak er «kostnadseffektive» - i stedet for en vid samtale der det spørres om hvorvidt tiltakene er kostnadsforsvarlige ut fra en samlet vurdering.
Symptomatisk er diskusjonen de siste årene om hvorvidt det bør innføres en øvre grense for det offentlige helsevesens villighet til å betale for en gitt helseeffekt, for eksempel et såkalt «kvalitetsjustert leveår». Når alvorlighetsgrad og verdsetting er viktige hovedhensyn, vil man med nødvendighet komme til å akseptere en høy kostnad for en gitt helseeffekt på noen diagnoseområder selv om man sier nei til samme kostnad per enhet av helseeffekt på andre diagnoseområder.
Akseptering av kostnader per enhet av helsegevinst vil og bør variere enda mer hvis en tar hensyn til ytterligere prioriteringskriterier. Det kan for eksempel være rimelig å sette øvre grenser for kostnader ved å vinne leveår ved hjelp av nye teknologier som legemiddelindustrien og andre stadig kommer med tilbud om. Men vi vil neppe sette de samme kostnadsgrensene for det å ha omsorg for mennesker som ikke kan ta vare på seg selv, eksempelvis syke gamle, psykisk utviklingshemmede, tunge psykiatriske pasienter.
MINSTEKRAV TIL EFFEKT. Mye av diskusjonen om grenser for betalingsvillighet gjelder nye medisinske teknologier som gir forholdsvis beskjeden effekt. Det gjelder blant andre nye medisiner som gir kortvarige livsforlengelser for terminalt syke kreftpasienter. Her er det ikke sikkert at fokusering på kostnad og kostnadseffektivitet i det hele tatt er det mest fornuftige.
Professor i medisinsk etikk, Berge Solberg ved NTNU, har antydet at det kan være lettere å få forståelse i befolkningen for at det stilles minimumskrav til effekt av behandling enn for å si at effektive behandlinger er for dyre. Det vil eventuelt innebære å bestemme at tiltak med effekter under en viss «sperregrense», ikke skal anses som verdifulle nok til å få offentlige ressurser uansett hvor billige og dermed kostnadseffektive de er. Lønning 2 var også inne på dette.
REALISERING AV POTENSIAL. I Lønning 1-utvalget var argumentet for likebehandling av pasienter med ulike potensial for helse at det er urettferdig å forskjellsbehandle mennesker som tilfeldigvis har ulike problemer og ulike utsikter til forbedring hvis det kan gjøres noe betydningsfullt for hver av dem. Dette rettferdighetsargumentet vil jeg utdype slik: Det er rimelig å prioritere personer med sterk interesse i et gode fremfor personer med mindre sterk interesse i det samme godet. På den annen side er det rimelig å likebehandle mennesker når de har like sterke interesser.
Som nevnt er det god grunn til å tro at ulike pasienters verdsetting og interesse av behandling kan være like store selv om effektstørrelsen er forskjellig. Eksempelvis kan den som kan få 10 leveår til, være like interessert i behandling som den som kan få 20 leveår til. Hvis en da skal forskjellsbehandle, må det være fordi andre enn de berørte selv har interesse av det. Men hvem skulle det være? En bonde pløyer og sår selvsagt på de jordlappene som gir best avling før han går løs på de mindre gode jordlappene. Men helsevesen er ikke jordbruk. Verken skattebetalere eller helseadministratorer har noe igjen for å prioritere grupper som kan vinne mye livskvalitet og/eller levetid fremfor grupper med mer moderat potensial for det samme.
KOSTNADERS BETYDNING. Argumentet for likebehandling av grupper med ulikt potensial for helsegevinst er ikke et argument mot vektlegging av kostnad. Hansen og Olsen kan ha samme interesse av behandling og av den grunn isolert sett fortjene likebehandling, men hvis Hansen koster dobbelt så mye som Olsen, kan valget stå mellom enten å behandle Hansen eller å behandle både Olsen og Jensen. Olsen og Jensens samlede interesse kan sies å være større enn Hansens. Det gir grunn til å prioritere dem, hvilket innebærer å vektlegge kostnad. Men å vektlegge kostnad, er noe annet enn å vektlegge effekt og kostnadseffektivitet.
Et nytt prioriteringsutvalg som daværende helseminister Jonas Gahr Støre (Ap) nedsatte i juni, er nå i arbeid. Dette utvalget bør etter min mening stryke kostnadseffektivitet som eget prioriteringskriterium, dreie den offentlige samtalen om prioritering over på temaet kostnadsforsvarlighet - og gi tanken om likhet for pasienter med ulike potensial en ny sjanse.
Ingen oppgitte interessekonflikter
Kronikk og debatt, Dagens Medisin 19/2013