Hvorfor er det så vanskelig

Innlegg: Per Arne Holman, helseøkonom og analyse- og kvalitetssjef ved Lovisenberg Diakonale sykehus

PRIORITERING AV psykisk helsevern og rusbehandling gjennom Den gylne regel har vist seg vanskelig gjennomførbar. Slik var det også i åtte av de ti årene med opptrappingsplanen for psykisk helse. Bare de to siste årene var veksten i psykisk helsevern større enn i somatikk.

For å forstå hvorfor, vil jeg peke på to forhold; etikk og finansiering.

GODE LIV. Vi har to etiske prinsipper som drar i litt ulike retninger. Utilitarismen legger vekt på å skape «størst mulig lykke for flest mulig», for eksempel helserelatert livskvalitet, eller flere gode leveår. Jeg tror at de fleste som arbeider med pasienter, anstrenger seg for å gjøre sitt beste for at deres pasienter skal få gode liv.

Filosofen Rawls hevder eksempelvis i boken A Theory of Justice (1971) at flere gode leveår er mer verdt for dem som har minst. Når vi prioriterer, må vi dessuten forholde oss til et null-sum-spill. Politisk er det enkelt å kommunisere at mennesker med psykiske lidelser bør prioriteres, fordi de bærer en stor sykdomsbyrde og mister mange gode leveår tidlig i livet.

Det er ikke like enkelt å peke på hvem som skal få mindre. Hva skal vi slutte å gjøre i somatisk spesialisthelsetjeneste?

TO TILTAK. Som helseøkonom vil jeg anbefale to tiltak. For det første at vi får et beslutningsforum som gis i oppgave å identifisere tiltak vi skal gjøre mindre av – eller slutte med. For det andre må den innsatsstyrte finansieringen vektlegge aktivitet like mye i psykisk helsevern som i somatikk (p.t. 50/50).

I dag er det vanskelig å spare i somatikk–  og vanskelig å øke inntektene ved å øke aktiviteten i psykisk helsevern. Tar du ned aktiviteten i somatikk, sparer du 50 prosent. I psykisk helsevern kanskje bare 20 prosent fordi en så stor del av inntektene kommer i rammen. Forskjellen i finansiering gir lavere produktivitet i psykisk helsevern.

FÆRRE DØGNPLASSER. Statistikk fra Statistisk Sentralbyrå (SSB) viser en betydelig reduksjon i antallet døgnplasser og årsverk i psykisk helsevern de senere årene. Dette har frigjort en del ressurser som trolig har gått til somatisk behandling i stedet for poliklinisk behandling i psykisk helsevern.

Budsjettveksten øker aktiviteten noe, men vi ser en tendens til at hver pasient får mer behandling. Behandlingen av den enkelte blir dyrere. Veksten kommer i mindre grad de ventende til gode. Ventetiden flater ut før ventetidsmålet er nådd i psykisk helsevern.

OMFORDELING. Prioriteringsregelen blir solgt inn som en såkalt pareto-forbedring, det vil si at omfordeling av godene i helsetjenesten skjer slik at noen får det bedre uten at andre får det verre. De fleste stemmer i debatten gir uttrykk for at vi befinner oss i pareto-optimum, hvor det ikke er mulig å omfordele godene i helsetjenesten uten at noen andre får redusert sin velferd.

Dersom produktivitetsveksten i psykisk helsevern hadde vært større, ville det ha økt sannsynligheten for å lykkes med prioriteringsregelen. Økonomiske virkemidler er trolig mer effektive enn styringssignaler for dette formålet.

Ingen oppgitte interessekonflikter

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 01/2019