Dagens modell for psykiske lidelser er uegnet

Kronikk: KariAnne Vrabel, forskningsleder ved Modum Bad og førsteamanuensis ved Universitetet i Oslo (UiO)

Sverre Urnes Johnson, psykologspesialist ved Modum Bad og førsteamanuensis ved UiO

Omid Ebrahimi, ph.d.-kandidat ved Modum Bad og UiO

Maren Kopland, ph.d.-kandidat ved Modum Bad og UiO

Asle Hoffart, seniorforsker ved Modum Bad

REGJERINGEN HAR utnevnt et ekspertutvalg som skal vurdere om psykisk helsevern i større grad bør være tematisk organisert. Det er gledelig å se at utvalget bes vurdere hvordan det kan legges til rette for at kunnskap, forskning, fagutvikling og kontinuerlig forbedring ligger til grunn for behandlingen.

Modum Bad er en psykiatrisk institusjon med avtale med Helse Sør-Øst RHF om spesialisthelsetjenester, og er organisert med avdelinger for spesialisert behandling av henholdsvis angstlidelser, spiseforstyrrelser, traumelidelser, depresjon og komplekse samspillsvansker.

Se også: Norge har svikta dei alvorlegaste psykisk sjuke

TEMATISK ORGANISERING. Våre tilbud er kunnskapsbasert, utviklet gjennom egen forskning og tematisk organisert i form av fokus på beste-behandling av de ulike diagnosene. Vår forskning og kliniske erfaring har imidlertid ført til interne drøftinger om hvordan en tematisk organisering bør se ut i praksis? Hva er til det beste for pasientene? Og hva er den beste måten å forstå psykiske lidelser på?

Fordeler med en slik forståelse av tematisk organisering er at ved å arbeide med ulike fenomener som tvangslidelser og spiseforstyrrelser over flere år, utvikles en kompetanse hos terapeutene. De evner å se likhetstrekk i hva som opprettholder problemene. Det blir altså mulig å arbeide fokusert over tid, som igjen fører til volumkompetanse og ekspertise.

MODELLEN. Det er imidlertid også noen fallgruver ved å ramme inn behandlingen basert på fenomen eller tematisk organisering på denne måten. Vi kan for eksempel overdrive likheten mellom pasienter. En slik feilslutning understøttes av den rådende forståelsen av psykiske problemer og plager som resultat av en underliggende rot-årsak. Man antar at plagene som oppstår, stammer fra en underliggende sykdom som gir opphav til plagene, og videre at disse plagene er urelatert til hverandre gitt den underliggende sykdommen.

Denne modellen har vært svært nyttig, og vi har hatt store fremskritt basert på den innen medisinen. Den passer for eksempelvis utmerket til vår forståelse av influensaviruset, hvor symptomene som oppstår, hodepine, feber og hoste, setter inn på grunn av et underliggende virus istedenfor hverandre.

Forskning med utgangspunkt i nettverksperspektivet på psykiske lidelser over det siste tiåret viser oss imidlertid at denne modellen ikke er like godt tilpasset for psykiske lidelser. I motsetning til eksempelvis flere virusbaserte medisinske lidelser er symptomene innenfor psykiske lidelser ikke uavhengig av hverandre, men har heller direkte kausal påvirkningskraft på hverandre.

REKKEFØLGE-EFFEKTER. La oss ta depresjon som et eksempel. Søvnproblemer og energiløshet er ikke to fenomener som oppstår og opererer uavhengig av hverandre. Et par netter med dårlig søvn vil direkte ha påvirkning på ens energinivåer; og redusert energinivå fører over tid til at man melder seg ut av aktiviteter og utvikler en manglende interesse for aktiviteter man fant givende tidligere. Dette aktive dynamiske samspillet mellom individers opplevde plager står i et aktivt forhold med andre psykologiske prosesser og pasienters miljø: Å melde seg ut av aktiviteter over tid kan føre til at man blir mer isolert fra andre, noe som fører til at man kan begynner å kjenne seg nedstemt – og oppleve en svekket opplevelse av selv-verd.

Forskningslitteraturen viser hvordan disse prosessene oppstår og varierer i stor grad på tvers av pasienter, og at prosessene ofte går inn i hverandre på tvers av våre tidligere definerte sykdomskategorier. Spørsmålet blir derfor, hva oppstår først? Hvilke andre spesifikke problemer fører til igangsettelse av flere problem? Og når uheldige mønstre igangsettes, hvilke prosesser vedlikeholder de? For å kunne hjelpe på gode måter, er det viktig at vi som terapeuter har en forståelse av disse rekkefølge-effektene.

KARTLEGGING. Det er stor heterogenitet i hvordan ulike plager henger sammen for den enkelte pasient. I behandling må dette nettverket av plager kartlegges hos hver enkelt pasient, og først da kan vi tilby skreddersydd og kraftfull behandling. Nyere studier innen spiseforstyrrelser har funnet at for noen pasienter er det ønske om å spise lite som opprettholder problemene, men for andre kan det være treningsavhengigheten eller overspisings-problematikken. Disse funnene vil påvirke hva vi starter med i behandlingen for den enkelte pasient.

Denne kliniske realiteten og kompleksiteten er ikke våre tradisjonelle forståelsesmodeller og verktøykasse i stand til å ta høyde for.

PERSONTILPASSING. Fremtidens tematiske organisering bør derfor ta opp i seg denne nettverksforståelsen av psykiske plager, og forskningen bør dreies mot å undersøke disse plagene som en prosess. Hvis pasienter måles hyppig før behandlingen starter, vil resultatet av denne analysen kunne danne utgangspunkt for en kasusformulering som direkte informerer terapeuten om hva som bør fokuseres på i terapien. Foreløpig forskning tyder på at slike kartlegginger også utkonkurrerer kliniske vurderinger.

I somatikken kan de gjennom forskning, for eksempel på kreftbehandling, nå tilby behandling som i økende grad er tilpasset den enkeltes biologi som øker sannsynligheten for at behandlingen har effekt og minst mulig bivirkninger. I psykiatrien kan vi i praksis nå også gjennomføre tilsvarende persontilpasset behandling basert på nye forståelsesmodeller og verktøy, slik som det nevnte nettverksparadigmet.

En tematisk organisering av psykisk helsevern kan gi muligheten til å fordype seg i ulike fenomener, men det unike hos pasientene må alltid være i fokus. Vi håper ekspertutvalget vil ta høyde for dette. Tiden frem til 1. juni 2023 går fort.

Ingen oppgitte interessekonflikter

Dagens Medisin, fra Kronikk- og debattseksjonen i 01-utgaven