Slik skal intensivpasientene prioriteres ved kritisk kapasitetsbrist

OSLO, STORO (Dagens Medisin): – Dersom kapasiteten på sykehusene blir satt i strekk må både helsepersonellet og pasientene vite at behandlingen skjer på en trygg måte når det kommer til prioritering, sier helsedirektør Bjørn Guldvog til Dagens Medisin.

Det er grunnleggende i Norge at du får prioritet hvis du blir svært alvorlig syk, og det ikke er for store kostnader satt opp mot nytten – og at du har nytte av behandlingen.

Torsdag legger Helsedirektoratet frem nasjonale anbefalinger for hvordan sykehusene skal prioritere hvem som skal få intensivbehandling i en ekstremsituasjon.

Intensivbehandling er noe av det mest omfattende og ressurskrevende man gjør på sykehuset. Den gis til de aller sykeste, og til dem som har behov for den mest avanserte medisinen.

Befolkningen har rett til livreddende helsehjelp, men det er ikke mulig å ha ubegrenset tilgang på intensivressurser.

Intensivbehandling er ekstra vanskelig å skalere opp.

– Det er lang utdanning for dem som skal være personell, og de må ha veldig høy kompetanse. Nå har vi lagt planer for at langt flere har behov, og man kan behandle to og en halv, til tre ganger flere, opp til 1200 pasienter.

– I en normalsituasjon er anslagsvis 300 plasser i bruk. Men dette innebærer at vi tar i bruk lokaler som i utgangspunktet ikke er egnet for det, og fordeler arbeidsoppgaver på personell annerledes.

– Vi vil derfor ha anbefalinger om prioritering klare dersom vi kommer i en situasjon der man ikke kan tilby slik behandling til alle som har behov for det, sier han.

Ved intensivbehandling overtar man både pusting og hjertearbeid i de mest krevende situasjonene. Slik behandling er både planlagt, som ved svært store operasjoner, eller den gis ved store eller akutte skader eller infeksjoner.

– Som tilfellet er med covid-19; At mange kan få så store pustevansker at de har behov for hjelp. Enten observerer man pasienten og hjelper den enkelte å finne en måte å puste på, under tett oppfølging – eller om dette ikke er nok så legges pasienten på respirator, som jo er en del av tilbudet ved intensivbehandling, sier Guldvog.

De nye anbefalingene for prioritering av intensivpasienter tar høyde for tre scenarier:

• Normalsituasjon, der intensivkapasiteten ikke påvirkes.
  
• Alvorlig kapasitetsbrist, hvor man ikke kan tilby intensivbehandling til alle de som i en normalsituasjon ville fått.
  
• Kritisk kapasitetsbrist, der enda færre pasienter kan tilbys intensivbehandling. Her blir det også nødvendig å mer systematisk vurdere om intensivbehandling bør avsluttes. Det er kritisk mangel på ressurser i denne situasjonen.

Ved en kritisk kapasitetsbrist vil pasientene deles i tre grupper:  

Gruppe A: Pasienter som før den akutte sykdommen hadde en forventet restlevetid lengre enn 12 måneder og som ikke har en eller flere kroniske tilstander som medfører en betydelig nedsatt mulighet for å overleve en akutt sykdom som krever intensivbehandling.

Gruppe B: Pasienter som før den akutte sykdom hadde en forventet restlevetid på 6-12 måneder. Pasienter som har en eller flere kroniske tilstander som medfører en betydelig nedsatt mulighet for å overleve en akutt sykdom som krever intensivbehandling.

Gruppe C: Pasienter som før den akutte sykdommen hadde en forventet restlevetid på under 6 måneder.

Et verstefall-scenarie beskrives i anbefalingene som en kritisk kapasitetsbrist, der enda færre pasienter kan tilbys intensivbehandling enn ved alvorlig kapasitetsbrist. Her blir det også nødvendig å mer systematisk vurdere om intensivbehandling bør avsluttes. Det er kritisk mangel på ressurser i denne situasjonen.

Et verstfall-scenarie kan arte seg slik, ifølge Guldvog:

– Om smitten eskalerer og R-tallet (reproduksjonstallet, som viser hvor mange personer én med covid smitter videre, journ.anm) er større enn 1,2 eller 1,3, så vil vi kunne få et R-tall på 1,5 mot våren, og nå en topp i mars eller april. Dette innebærer at spesialisthelsetjenestens kapasitet kunne blitt truet, med mange innlagte på sykehus og en femtedel av de innlagte på intensivavdelingene.
– Vi har kapasitet til å over en kort periode å kunne håndtere 1200 intensivpasienter samtidig. Men gitt at det blir en ukontrollert spredning, og vi får et R-tall over 1,5 kan behovet bli enda høyere.

–  Men vi tror det er veldig usannsynlig at vi kommer i en slik situasjon nå. Vi har god erfaring i å holde smitten nede, riktignok med veldig inngripende tiltak, understreker han.

Ved norske intensivavdelinger har man ennå ikke vært i en situasjon der man har måtte prioritere.

–  Og det er viktig for oss å formidle nettopp dette til helsetjenesten; at vi ikke har vært der; slik at vi ikke legitimerer en hardere prioritering enn nødvendig.

–  Men vi har gitt tilbakemelding om at dersom vi kommer dit at vi må prioritere, så er det veldig, veldig viktig at denne prioriteringen ikke legges på enkeltpersoner. Da vil vi både få stor variasjon i behandlingen, samt en betydelig skyldfølelse blant dem som må prioritere ned. Dette har man sett ved intensivavdelinger i andre land som har vært nødt til å prioritere ned fordi de ikke greide å gi tilbud til alle dem med behov

– I anbefalingene beskrives også betydningen av å være åpen om at pasienter som normalt ville blitt tilbudt intensivbehandling, kan risikere å ikke få det?

– Det er viktig både å være åpen i forkant, og informere om at vi kan komme i en slik situasjon. Vi må på riktig måte gi pasienter og deres pårørende informasjon om at de kan få et verdig og godt tilbud, selv om det ikke er identisk med det de ville fått i en normalsituasjon.

I anbefalingene legges det også vekt på at helsepersonellet trenger hjelp til å bearbeide vanskelige situasjoner og valg og støtteordninger anbefales etablert.

–  Å prioritere hvem som skal få, eller ikke få intensivbehandling er en av de mest krevende situasjoner som helsepersonell kan komme til å stå overfor, legger Guldvog til.

Og videre:

–  Helsetjenesten har meldt inn behov for at  helsemyndighetene utarbeider anbefalinger som skal være en støtte for helsepersonell i alvorlige situasjoner med kapasitetsbrist og vanskelige prioriteringsbeslutninger må tas. Derfor har vi i samarbeid med representanter fra helsetjenesten, etikere og brukerrepresentant utarbeidet  de nasjonale anbefalingene.

Anbefalingene var tidligere til høring, her er høringssvarene samlet.