Symptomfri covid gir økt risiko ved kirurgi

En person med stille covid, også omtalt som asymptomatisk covid, har ingen av de symptomene covid-pasienter vanligvis får i større eller mindre grad, som for eksempel feber, tørrhoste, tretthet og tap av smaks- og/eller luktesans. En person som er presymptomatisk, er ennå så tidlig i sykdomsforløpet at han eller hun ikke har fått symptomer ennå.

Personer med stille covid blir dermed ikke testet, om man ikke er nærkontakt med en annen påvist smittet, slik testkriteriene i Norge er i dag. Det er heller ikke alle tester som slår ut på personer som er uten symptomer eller tidlig i sykdomsforløpet.

På verdensbasis vil alltid være en andel som har stille smitte. En gjennomgang av 94 studier viser at andelen av mennesker som får covid-19 og forblir asymptomatiske under infeksjonen, er et sted rundt 20 prosent.

Stor risiko for komplikasjoner
Å bli lagt på operasjonsbordet med en stille covid-19-infeksjon, kan få store konsekvenser for både pasienten og operasjonsteamet.

– Tidlige studier viser en stor risiko med å gjennomgå kirurgi med virus i kroppen, som lungekomplikasjoner eller postoperativ død. Kirurgi kan utløse en betennelse i kroppen som igjen kan være med på å utløse infeksjonen. I tillegg risikerer kirurgene og operasjonspersonalet å bli smittet selv, sier Kjetil Søreide, overlege ved Gastrokirurgisk avdeling ved Stavanger universitetssjukehus (SUS) og professor ved Klinisk institutt 1 ved Universitetet i Bergen (UiB).

Sammen med en gruppe forskere har Søreide laget en modelleringsstudie, A Risk Model of Admitting Patients with Silent SARS-CoV-2 Infection to Surgery and Development of Severe Postoperative Outcomes and Death. Studien er publisert i Annals of Surgery, som forsøker å beregne hvor store konsekvensene kan bli og for hvor mange.

– En modelleringsstudie sier noe om hvordan ting kan bli, men ikke nødvendigvis at det blir sånn, understreker han innledningsvis.

Konsekvenser for 1,2 mill. pasienter
Studien har laget beregninger for fem store høyinntektsregioner og befolkningspopulasjoner over en toårsperiode. Regionene er EU uten Storbritannia, Australia, Canada, Storbritannia og USA. I tillegg har de sett på verdenen som helhet.

På verdensbasis viser beregningene at opptil 1,2 millioner pasienter kan få lungekomplikasjoner etter kirurgi. De mulige dødstallene er beregnet til 350.000.

I verden utføres det om lag 350 millioner kirurgiske inngrep totalt.

– Det er viktig å se tallene i sammenheng med totalen. Selv om det har vært vanskelig å få eksakte tall, foreligger det noen estimater for hvor mange operasjoner som gjennomføres på verdensbasis. Beregningene våre tar utgangspunkt i både høy forekomst av kirurgisk aktivitet, i perioder man skal ta igjen det tapte etter en nedstenging, samt lav aktivitet i perioder med høyt smittepress.

Vil ikke lage drama
Søreide er veldig klar på at de ikke ønsker at dette skal bli tolket for dramatisk.

– Vårt poeng er ikke å lage dette til en dramastudie, for det kan ha større helserisiko å ikke la seg operere på grunn av frykt for komplikasjoner, sier Søreide og fortsetter:

– Målet er å øke bevisstheten på systemnivå. Mange helseregioner har stengt ned eller redusert mye av sin aktivitet i perioder under pandemien. Når man så skal gjenoppta aktiviteten, og ta igjen det tapte mens det ennå er smitte i befolkningen, er det en risiko for at det er personer med stille sykdom som kommer inn. Selv om det kanskje ikke vil ha de store utslagene vede hvert enkelt sykehus, kan det på befolkningsnivå få store konsekvenser.

– Hvorfor er denne risikoen viktig å være klar over?

– Det vil være viktig, både i offentlig og privat sektor, når man står overfor et press på å få i gang den kirurgiske aktiviteten etter en pandemi, opprettholde og ta igjen det tapte, særlig i regioner der elektiv virksomhet har vært stengt over tid.

– Hvis man kommer i en situasjon hvor man kjører på full kapasitet eller overkapasitet, er det en risiko for å få pasienter med stille covid på operasjonsbordet. Dette er viktig å ha med seg i planleggingen, sier Søreide.

– Vi kan neppe unngå at det forekommer, men det må være en kalkulert risiko i perioden fremover. Ingen test kan utelukke en covid-19-infeksjon ett hundre prosent, minner han om.

Kan forebygge
– Så hva bør man gjøre for å forebygge komplikasjoner og død tilknyttet operasjoner i tiden fremover?

– I perioder med høy smitte i befolkningen må man jo spørre seg om kirurgi er essensielt for å redde liv, eller for å ivareta en funksjon; et inngrep som med fordel kan utsettes eller avventes inntil det kommer en vaksine på markedet.

– Så er det jo sånn at all kirurgi medfører en viss risiko, fra lav til høy, men ingen har null, sier Søreide, som peker på at overvekt, høyt blodtrykk, diabetes eller lungesykdom kan være tilleggsrisikofaktorer.

Risikoen for helsepersonellet vil variere mellom de enkelte fagdisiplinene, sier han:

– For eksempel vil smitterisikoen fra pasient til behandlere være større under kirurgi i øre-, nese- og hals-regionen. Her må man kanskje ha en lavere tersket for å utsette enn innenfor andre fag.

– Innen mitt fagfelt, gastrokirurgien, vil man ikke utsette kreftoperasjoner. Men det kan bli nødvendig å ta komplikasjonsrisikoen inn i informasjonssamtalen med pasienten, eller søke andre behandlingsstrategier uten å påføre pasienten et prognosetap. Dette er foreløpig ikke inne i retningslinjene i Norge, men jeg vet at det diskuteres i andre land, sier Søreiede.

– Når det gjelder valg av anestesi under enkelte dagkirurgiske inngrep, kan man, som et forebyggingstiltak, velge lokalbedøvelse i stedet for generell anestesi.

Modeller for forekomst og aktivitet
Modellen som er utviklet, har tatt utgangspunkt i studier som ble publisert tidlig i pandemien. En studie av Stephan M. Kissler, publisert i Science, har lagt grunnlaget for en god del av fremskrivingene til Søreide og forskerkollegene. I tillegg kommer en studie fra Island, der man har sett på andel med stille covid-19. De har også brukt en sykehjemsstudie fra King County i Washington, USA, samt en svensk studie som har beregnet kirurgisk aktivitet på verdensbasis.

Ut ifra disse har man laget ulike modeller for hvordan forekomsten av covid-19 kan spre seg i befolkningen, gitt en rekke forutsetninger man har lite kontroll på, som variasjon i intensivkapasitet, hvilke tiltak som settes inn, samt hvordan viruset oppfører seg i ulike sesonger.

Modellen inkluderer videre aktivitet i befolkningen, som normalt vil gå i bølger gjennom en toårsperiode.

– Av dem som blir innlagt, vil de fleste bli testet. Eller man kan plukke ut dem med symptomer som vil få sin prosedyre utsatt, med mindre det er snakk om øyeblikkelig hjelp. Man bør ha en lav terskel for å teste før operasjon, men vi vil nok også se at nasjonale retningslinjer vil oppdateres dersom smittepresset i befolkningen blir stort, noe vi har sett forløpende gjennom pandemien.

– Det mest stabile de siste månedene har vært endringene underveis. Alt avhenger av testkapasitet og type tester. Gode hurtigtester kan utvide bruken, men det er avhengig av at de har en god treffsikkerhet: Særlig når det gjelder stille covid, som det ikke er sikkert at testene vil fange opp.

Venter på faktiske tall
Søreide venter nå på de første resultatene fra studier som har samlet sanntidsdata på pasienter som er operert, med eller uten covid-19, gjennom pandemien.

– Det vi har gjort, er fremskrivinger, men det kommer nok snart realtime-data som vil si noe mer om den faktiske risikoen.

I tillegg til Kjetil Søreide har følgende deltatt i arbeidet: Sheraz Yaqub, overlege Ph.D. ved Oslo universitetssykehus (OUS) Rikshospitalet, Julie Hallet, kirurg og forsker ved Universitetet i Toronto og Sunnybrook sykehus, Jan Terje Kvaløy, professor i matematikk ved Universitetet i Stavanger (UiS) og forsker ved Stavanger universitetssykehus, og professor og matematiker Tore Selland Kleppe ved UiS.