Derfor blusset sentrum-periferi-konflikten opp da pandemien traff

Nasjonalt senter for distriktsmedisin (NSDM) publiserte tirsdag en forskningsrapport om de lokale smittevernvedtakene som skapte en del brudulje de første ukene av koronapandemien i fjor vår.

– Konfliktene mellom sentrum og periferien trigget nysgjerrigheten vår og vi ønsket å grave litt dypere i hva som lå bak, sier Anette Fosse, som er førsteforfatter av studien.

Koronakommisjonen, som skal legge frem sine funn onsdag har fått innsyn i funnene NSDM har gjort.

Lokal forankring viktig
Studien viser at den norske modellen med sterk lokal forankring av smittevern og beredskap og kommuneoverleger med smittevernfaglig og samfunnsmedisinsk kompetanse kombinert med lokalkunnskap er viktig for å sikre forankring og tillit når inngripende smitteverntiltak bestemmes og iverksettes. 

I rapporten «Lokalt smittevern i Norge under koronapandemien» har Fosse og kollegene Anders Svensson (kommuneoverlege og forsker), Ingvill Konradsen (seniorrådgiver) og Birgit Abelsen (professor) intervjuet kommuneoverleger og kriseledelsen i distriktskommuner i hele Norge om hvordan de opplevde de første par månedene av koronapandemien.

«Tok oss ikke på alvor»
«De beskriver hvordan den første tiden var preget av at man sto overfor noe veldig skummelt som ikke var under kontroll og som ingen hadde opplevd før. Skrekkscenarier fra utlandet skapte utrygghet, og bidro til tanken om at sykdom og smittespredning var noe som kommunene måtte gjøre alt for å unngå», redegjør Fosse og kollegene i rapporten.

Informantene som har snakket med NSDM forteller videre at de opplevde at de som satt i Oslo og bestemte, ikke forsto den virkeligheten de levde i distriktene.

– Mange forteller om utfordrende vær- og føreforhold som gjorde pasienttransport vanskelig og en ustabil tilgang på personell.

– De opplevde at nasjonale myndigheter ikke forsto behovet for å kjøpe seg litt tid. At de ikke tok dette på alvor, sier Fosse.

• Les også: «Siden årtusenskiftet har makt gradvis blitt flyttet vekk fra dem som jobber pasientnært» 

«Søringkarantene»
For folk flest har begrepet «søringkarantene» blitt godt kjent, men for forskerne ved NSDM er begrepet upresist.

– Det er et medieskapt uttrykk, som faller litt. Det handler ikke om nord mot sør, men om områder med mye smitte mor områder med lite smitte.

– Kommunene som gjorde lokale smittevernvedtak opplevde at de tok de samme grepene for å beskytte «sine» kommuner mot smitte, som norske myndigheter gjorde for å beskytte landet mot smitte fra utlandet. Og spurte seg hva som var forskjellen.

– Nasjonale myndigheter opplevde at distriktene ikke så helheten av de lokale tiltakene og ikke forsto følgene av dem godt nok. 

– Så vet vi jo at det kom noen flammende innlegg fra kommuneoverleger i Finnmark, og at debatten ble het en stund, men vi er ikke så opptatt av temperaturen. Vi vil belyse det mer prinsipielle rundt hvilke perspektiver vi har i ulike deler av landet.

Fire hovedårsaker
I rapporten drar forskerne fram fire hovedårsaker til at distriktskommuner innførte lokale smitteverntiltak de første to månedene av pandemien.

• For det første ville kommunene forhindre smittespredning fordi de trengte tid til å etablere nødvendig infrastruktur og bemanning.
• For det andre manglet kommunene smittevernutstyr. En kommuneoverlege forklarte at de hadde smittevernutstyr til maks en uke.
• For det tredje hadde mange kommuneoverleger erfaring med dårlig vintervær, stengte veier, lange avstander og vanskelige transportforhold. Dette kunne bli svært utfordrende dersom koronapasienter med pustebesvær skulle trenge sykehusinnleggelse.
• For det fjerde trengte kommunene tid til å planlegge hvordan koronasmittede pasienter skulle ivaretas lokalt. Både kriseledelser og kommuneoverleger fortalte om utfordringer med å forberede sykehjem og sykestuer til mulig koronasmittede pasienter.

Hierarki versus lokal kunnskap
Anette Fosse og kollegene diskuterer i rapporten om «hierarkitankegangen» i sentrale strøk krasjet i møte med den lokale smittevernoverlegen i pandemiens to første måneder.

– Deltakere fra nasjonalt nivå forklarte i intervjuene hvordan den norske samfunnsstrukturen henger sammen fra kommunenivå og opp til regjeringen, og at det gjennom smittevernloven er lagt mye makt til kommuneoverleger og kommunestyrer. De anerkjente betydningen av lokalkunnskap som en viktig faktor for å håndtere pandemien lokalt, skriver de.

– Kunnskap i praksis, som kommuneoverlegene innehar, er viktig nettopp fordi det er en annen type kunnskap enn den fra sentralt hold, men en vel så viktig en når det gjelder å sikre lokal forankring og tilpassing, som er viktig for  at befolkningen skal forstå og godta inngripende tiltak, utdyper Fosse.

Hun understreker at den ene typen kunnskap er ikke viktigere og mer verdt enn andre:

– De kompletterer hverandre. Vårt utgangspunkt er at begge perspektiver er nødvendig. For å få til det trenger man en åpen kanal og en bedre struktur på dialogen mellom lokale og nasjonale myndigheter slik at vi sikrer at nasjonale myndigheter innhenter lokal kunnskap før man vedtar nasjonale regler.

Fra «grå mus» til «hærførere»
En bedre dialog mellom sentrale myndigheter og fastleger er også etterlyst av Legeforeningen i en covid-19-rapport som ble offentliggjort i forrige uke.

– Dette er beskrevet fra mange hold og blir viktig når man skal planlegge for fremtidige helsekriser, tror Fosse.

– Fastlegene trenger den kanalen og den stemmen inn mot myndighetene.

– Kommuneoverlegen er lokalsamfunnets ‘fastlege’, og har den samme breddekompetansen og lokale forankringen i samfunnsmedisin og smittevern som fastlegen har i allmennmedisin overfor sine pasienter. De trenger en kanal inn på kommunens vegne, sier hun videre.

Kommuneoverlegene, som til vanlig ofte har en litt anonym tilværelse i mange kommuner, ble i øyeblikket pandemien traff, til hærførere.

– Helt uavhengig av tiltaksnivå i kommunen, ble de den alle lyttet til. Kriseledelsene sier de lente seg tungt på kommuneoverlegens kompetanse i denne perioden.

Et særnorsk fenomen
NSDM har ikke undersøkt hvilken praksis andre land har når det gjelder lokalt smittevern, men Fosse mener likevel den norske modellen skiller seg ut.

– De fleste land har ikke en slik lokal samfunnsmedisinsk kompetanse. I Sverige er fylkene laveste nivå og da får man ikke den samme lokale forståelsen av smitteverntiltak.

– Det blir kanskje mindre konflikt, men også mindre effektive tiltak og tiltak som ikke er lokalt forankret i den virkeligheten den enkelte lever i og med den risikoen at befolkningen ikke anerkjenner tiltakene fordi de ikke forstår hvorfor de er nødvendige.

Selv om Norge i stor grad har lykkes med lokalt forankrede tiltak, ser forskerne forbedringspotensial.

– Vi ser det ennå, når det vedtas nasjonale tiltak som ikke passer alle steder. Da blir lojaliteten frynsete.

Intervjuene er gjort i perioden mai til august 2020, men omhandler perioden mars og april 2020. Blant dem som er intervjuet er kommuneoverleger og kriseledelse i distriktskommuner med og uten lokale smitteverntiltak og med og uten smitte, i både Sør- og Nord-Norge. Også statsforvaltere, fylkesleger og sentrale personer på nasjonalt nivå er intervjuet.

Dette må gjøres
– Vi kunne sikkert intervjuet enda flere, men for oss var det ikke et mål om å få med flest mulig, men å favne bredest mulig, oppsummerer Anette Fosse, som gir følgende anbefalinger basert på studien:

• Styrking av kommuneoverlegefunksjonen gjennom større stillinger og tilrettelegging for at kommuneoverlegene er spesialister eller under spesialisering i samfunnsmedisin.
• Statsforvalterens rolle innenfor smittevern og beredskap bør drøftes og tydeliggjøres.
• Møteplassene som ble etablert mellom lokalsykehusene, kommunene i nedslagsfeltet og fylkeslegen er en viktig erfaring å ta med i dannelsen av helsefellesskapene.
• Den norske beredskapsmodellen med desentralisert smittevern står sterkt! Rammeverket bør videreutvikles for å sikre forutsigbarhet og avklarte ansvarsforhold. Samtidig må systemene være åpne og fleksible nok til å gi rom for lokale tilpasninger. Dialog og gjensidig kunnskapsutveksling mellom lokale og nasjonale myndigheter kan sikre en bedre balanse mellom nasjonale og lokale perspektiver.