Hva skjedde med «Medicare-for-all»?

ANALYSE: Christer Mjåset, nevrokirurg, forfatter og tidligere fagforeningsleder. Jobber nå ved Harvard School of Public Health/Harvard Business School, Boston/USA

DET AMERIKANSKE helsesystemet er fragmentert. Helse er ingen rettighet. Det er noe du kjøper på det private markedet, om da du ikke får det tilbudt gjennom arbeidsgiveren din eller du ikke har tilgang på de offentlige ordningene Medicare (for de over 65 år) og Medicaid (for de aller fattigste).

Fordi private forsikringer er så dyre, er nærmere 30 millioner amerikanere uten noen forsikring i det hele tatt. Dette skaper store folkehelseutfordringer for USA til vanlig, og enda mer nå som koronaepidemien skyller over landet.

DEN FØRSTE. Bernie Sanders var den første demokraten som for alvor begynte å snakke om et alternativ – den planen som har blitt kalt «Medicare-for-all», som henviser til den nasjonale helseforsikringen Medicare som gjelder for alle over 65 år.

Medicare-for-all er i prinsippet det samme helsesystemet som vi har i Norge. Staten vil være eneste forsikringsaktør, og universell dekning sikres for alle innbyggere gjennom skatter og avgifter.

KOSTNAD. Hvor mye en slik reform vil koste i USA, har det lenge vært diskusjon om. Bernie Sanders har ikke villet gå i detalj om hva han selv ser for seg, bare at man trenger 30 trillioner dollar over en tiårsperiode for å finansiere oppstarten. Dette skal løses ved at det føderale skattenivået blir økt, og de som tjener mest, må regne med å ta regningen.
Mangelen på realisme har vært hovedkritikken mot planen. Det var nettopp dette presidentkandidat Elisabet Warren så for seg å gjøre noe med i høst. Hun annonserte en storstilt finansieringsrapport for sin egen versjon av Medicare-for-all.

Ett av hovedpoengene hennes er at de private helseforsikringsselskapene i dag henter store beløp fra arbeidsgivere som forsikrer sine ansatte. Dette er pengesummer som ansatte selv ikke kjenner størrelsen på ettersom forsikringen er et inkludert gode i arbeidskontrakten. Ved å la disse pengene gå til myndighetene heller enn til forsikringsselskapene, vil store deler av regningen for Medicare-for-all være betalt, mener hun.

OPTIMISTISK. Warrens rapport ble lansert med brask og bram på senhøsten i fjor. Hun lå i forkant godt an på meningsmålingene, bare noen få prosentpoeng bak Joe Biden, som hadde dalende oppslutning på rundt 28 prosent.

Optimismen for planen ble støttet av undersøkelser som viste at flesteparten av amerikanske velgere ønsket seg en mer rettferdig helseforsikring drevet av myndighetene.

Likevel begynte Warrens oppslutning å stupe rett etter at rapporten ble publisert. Warren gikk ut og forklarte at hun ikke nødvendigvis hadde planlagt å innføre Medicare-for-all de første årene ved roret, men heller ta implementeringen stegvis. Det ble oppfattet som om hun padlet hardt for ikke å falle ytterligere på meningsmålingene, og utspillet hjalp heller ikke.

For bare noen uker siden ble hun tvunget til å trekke kampanjen sin etter å ha ligget godt under ti prosent på de siste valgrundene.

Så hva skjedde egentlig? Hvordan kunne Warren tape så mye på å fronte universell helsedekning for alle?

TRE MOMENTER. I forrige uke møtte jeg helseforskere, lobbyister og politikere i Washington DC der dette ble diskutert.

Stort sett alle var enige om at USA ikke er klare for å ta steget ut og la myndighetene overta helseforsikringsmarkedet.

Det er særlig tre momenter som trekkes frem.
1) ABSTRAKT. Det første har å gjøre med at Medicare-for-all er et for abstrakt  konsept for veldig mange amerikanere. De har rett og slett problemer med å forstå hva det innebærer.
De har heller ikke begrep om hvor mye penger arbeidsgivere betaler for å gi ansatte helseforsikring. Det folk er mest opptatt av, derimot, er at deres egne kostnader til helse har økt formidabelt de siste årene.
Warrens regnestykke, der trillioner legges sammen, blir derfor likegyldig for mange. De kan ikke se hvordan Medicare-for-all gjør hverdagen bedre for dem selv.
2) MANGLENDE TILLIT. Det andre som trekkes frem, er mangelen på tillit til myndighetene. Amerikanere flest er skeptiske til å gi politikere mer makt. 2-hussystemet som kongressen representerer, der saker må gjennom både representantenes hus og senatet før de blir vedtatt, gjør forvaltningen ineffektiv.
­

– Husk at dette systemet opprinnelig ble laget som det er for å beskytte minoriteter, sa en professor ved Harvard University til meg i høst. – Det er slik sett designet for å hindre store reformer som er ønsket av en stor del av befolkningen.

Han trakk frem hvordan president Bill Clinton i sin tid hadde feilet med å endre systemet, og at Barak Obama nærmest hadde satt sitt presidentskap på spill for å få gjennom de moderate endringene som Obamacare innebærer.

Men det er ikke bare systemet den manglende tilliten er knyttet til. Det er også politikere flest: Amerikanere stoler mer på markedsmakten enn på den politiske makten, med andre ord helt omvendt av hvordan det er hjemme i Norge.

3) ANNERLEDES. Et siste gjennomgående argument er at amerikanerne føler at deres land er fundamentalt annerledes fra andre land. La meg bruke et eksempel fra en samtale jeg hadde med en amerikansk velger.
– I dont’t know. Can governments really be that big? svarte hun da jeg spurte om hva hun tenkte om Medicare-for-all.

Det er vanskelig for amerikanere å se for seg at en utvidelse av statsapparatet skal føre med seg noe godt. Når man parerer med at det fins nasjonale helseforsikringer i de fleste europeiske land, trekkes det på skuldrene: USA er så mye større og så annerledes. Det vil aldri fungere her.

EXECUTIVE ORDER. Til en viss grad har også amerikanerne rett. Mens europeiske land skaffet seg nasjonale helseforsikringer etter andre verdenskrig, skjedde noe helt annet i USA.
I 1942 var en stor del av arbeidsføre amerikanere sendt ut av landet som soldater. Mangelen på arbeidskraft skapte en redsel hos myndighetene for at bedrifter skulle begynne å heve lønningene for å tiltrekke seg arbeidere.
President Roosevelt valgte derfor å ty til en såkalt «executive order» der alle lønninger ble frosset. Dermed måtte bedriftene finne andre måter å tiltrekke seg arbeidskraft på, og slik ble helseforsikringen en viktig del av arbeidskontrakten for veldig mange.

De amerikanske fagforeningene er blant dem som har kjempet hardt for å etablere gode helseforsikringer for sine medlemmer. Derfor jobbet disse foreningene aktivt mot forslagene om en statlig forsikringsordning da dette ble vurdert på 1960-tallet. Dette kunne jo bety at de mistet det godet de hadde fremforhandlet. Det samme gjelder for de fagforeningene som er igjen i USA i dag. De støtter et multi-payersystem, heller enn å omfavne en offentlig finansiert ordning.

SOLIDARITET? – Vi må begynne å snakke mer om solidaritet, sa en politiker til meg i Washington og viste til de utfordringene USA nå står overfor med korona-epidemien.

USA har ingen god infrastruktur for folkehelse og koronaviruset representerer en ny type trussel som utnytter alle svakhetene i systemet. Mange amerikanere har ikke sykelønnsordninger og økonomien er oppdragsbasert. Det fragmenterte politiske systemet gjør det vanskelig å få mobilisert raskt og godt nok. 
Likevel ser foreløpig ikke koronatrusselen til å rokke ved folks oppfatning av Medicare-for-all. Det står likevel rimelig tydelig for mange at dette ikke er den siste pandemien vi står overfor, og systemet bør endres.
BIDENS LØSNING. Hvis demokratene får det som de vil, ser det ut til å bli Joe Biden som skal ta tak i både helsetjenesten og folkehelsen. Biden ønsker å bygge på det fragmenterte systemet og gi subsidier slik at folk flest har råd til privat helseforsikring, en ordning kalt «public option».
Det er vanskelig å se hvordan dette skal gjøre USA mer rustet til neste epidemibølge. Mitt inntrykk er likevel at «man vet hva han har, ikke hva man får» også er en viktig faktor i helsedebatten.
I tillegg er «public option»-alternativet lett forståelig for amerikanere flest. Det har også noe å si når Joe Biden mest sannsynlig skal inn i en valgkamp mot Donald Trump til høsten.