Vil dele mer informasjon om hvordan legene presterer

Norge har tre screeningprogram på kreft - Livmorhalsprogrammet, Mammografiprogrammet og Tarmkreftscreening. Sistnevnte starter neste høst.
Lederne for disse programmene vil nå gå i bresjen for å dele informajson om enkeltlegers resultater.

De mener at leger og annet helsepersonells resultater av prosedyrer må bli tilgjengelige for den enkelte og dens nærmeste ledere, slik at man kan sammenligne og lære av resultatene.

Ameli Tropé leder Livmorhalsprogrammet, og gynekologen har sin kolposkopi-utdanning fra England.
– Her må alle ha kurs før man begynner å utføre kolposkopi, forteller hun.
– Det er også strenge krav til korrekt vurdering av undersøkelser, dokumentasjon av undersøkelser og behandlinger, og et minimumskrav til antall undersøkelser. Man må altså prestere på et visst nivå om man skal få gjøre dette.
– Ikke systematisk tilbakemelding
Her til lands har vi ikke noe som ligner en slik rapportering på individnivå - verken på celleprøvetaking eller koloskopi og behandling, fremholder Tropé.
Livmorhalsprogrammet sender årlig en rapport om antallet behandlinger av celleforandringer der man ikke har fått fjernet alle syke celler - såkalte ufrie resesjonsrender - til hver avdeling.
Tropé har ikke inntrykk av at avdelingene bruker dette til kvalitetssikring.
– Jeg får tilbakemeldinger om at mange aldri har hørt om disse rapportene, så de går vel ned i en skuff. Hvis man ikke fjerner nok celleforandringer, øker risikoen for å utvikle livmorhals- og vaginalkreft, samtidig som risikoen for komplikasjoner som for tidlig fødsel, øker, dersom man fjerner for mye vev ved behandlingen. Per i dag får ikke norske gynekologer systematisk tilbakemelding på hvordan de behandler.
– Hvorfor kan man ikke offentliggjøre den enkeltes resultater slik at dette kan sammenlignes og bidra til kvalitetsforbedring?
– Jeg synes man skal kunne sammenligne resultater internt, men man har en vei å gå når det gjelder kvalitetssikring av resultatene. Det er en enorm jobb å offentliggjøre resultatene. Jeg tror ikke det er lurt. Målet med tilbakemelding er å bli bedre, ikke å henge ut noen.

– Men for å få perspektiv på om man trenger å forbedre seg, bør vi ha mulighet for individuell vurdering av den enkelte lege og andre helsepersonell. Så jeg har ikke noe imot at resultat offentliggjøres på regionnivå. Ingen skal henges ut i mediene på individnivå, men det skal gis tilbakemelding.
Kan bli skjevt
Å offentliggjøre slike resultater, kan føre til at det blir skjevt, for eksempel ved kirurgiresultater:
Fra USA har man sett at mange flinke kirurger ofte tar de vanskeligste tilfellene. Dermed kommer de dårlig ut på behandlingsresultat. Det samme vil gjelde konisering, der de ferskeste får de enkleste tilfellene og en erfaren lege kanskje får de vanskeligste, viser hun til.
– Men individuell tilbakemelding er jeg veldig for, og det kan også bidra til redusert risiko for over- og underbehandling. Vi må få mer kvalitetssikring, og det må stilles mer krav til det vi driver med. Tilbakemelding til prøvetakere og behandlere direkte fra laboratoriene eller Livmorhalsprogrammet er én mulighet. Vi jobber nå med hvordan behandlingsresultat kan gis tilbake på individnivå.
– Ingen kvalitetsoversikt
Fastleger i Norge tar hvert år mange hundre tusen celleprøver. Men Livmorhalsprogrammet har ingen oversikt over kvaliteten på prøvene per prøvetaker.
– Nei, der har vi ingen tall. Laboratoriene rapporterer at de som tar få prøver, oftere tar dårlige prøver. Og noen av laboratoriene informerer om at de tar kontakt med dem som tar dårlige prøver. Alle ønsker å ha gode resultat, og det er viktig at man tar et visst antall prøver for å opprettholde kompetansen.

Skal dele legers resultater
– Samtidig er det viktig at kvinner har en lege å gå til i områder der det er færre kvinner, og der man tar færre prøver. Jeg tror det er nyttig å få tilbakemelding, både når man har en dårlig statistikk og en bra statistikk.
–  For hvis jeg vet at jeg er god til å ta celleprøver, vet jeg at jeg kan lære dette fra meg på en god måte når jeg skal lære opp nye leger, sier Tropé.
Øyvind Holme, overlege og nasjonal koordinator for det kommende Tarmscreeningprogrammet, sier at legenes resultater vil bli gjort tilgjengelige.

Fra neste høst er screeningen for tarmkreft i gang. Her skal alle leger som utfører koloskopi, såkalte skopører, få tilbakemelding på individnivå om hvordan de presterer.
– Vi vet at det har betydning for pasienter om de blir undersøkt av en lege som er veldig flink til å finne polypper, og flinke til å fullføre undersøkelsen. Dette er dokumentert. Og - vi vet at alle leger har lyst å gjøre en så god jobb som mulig, sier Holme.
«Mange har uttrykt skepsis»
– Så i programmet har vi sagt til skopørene at vi ønsker at de og lederne deres får tilbakemelding på prestasjonene til den enkelte. Da kan de se hvordan de ligger an opp mot gjennomsnittet og mot internasjonale standarder. Da kan de enkelte leger kjenne kvaliteten på jobben de gjør. De får mulighet til å forbedre den - og samtidig gis lederen anledning til å ta det ansvaret vedkommende er pålagt med å drive kvalitetsarbeid i egen klinikk.

– Det er helt klart at dette gir oss muligheten til også å finne dem som er veldig gode, og som da kan lære opp andre. For offentligheten vil informasjon blir identifisert på institusjonsnivå, ikke på enkeltindividnivå.
– Har dere møtt motforestillinger fra legene?
– Vi har forklart at dette skal brukes til å gjøre dataene tilgjengelig for den enkelte og dennes leder, ikke for andre. Dette har blitt godt mottatt. Mange har med rette uttrykt skepsis til å dele egne data med flere.
Det første året anslår Holme at det vil bli utført rundt 2500 prosedyrer.
Ser radiologenes resultater
Helt siden oppstart av Mammografiprogrammet i 1995 har det vært mulig for radiologene som arbeider i programmet å se egne resultater fra screening-tydingen, forteller Solveig Hofvind, leder av Mammografiprogrammet.
Kreftregisteret har også tilgang til disse opplysningene, og gir radiologene regelmessig tilbakemeldinger.
–  Dette er en del av kvalitetssikringen og vi gjør dette for å sikre kvalitet i tilbudet. Radiologenes ledere har også tilgang til disse opplysningene og får tilbakemelding om forekomst av intervallkreft, altså krefttilfeller som dukker opp mellom undersøkelsene i screeningprogrammet, sier hun.
– Dette for å gi sentrene muligheter for å re-granske disse casene, hvor vi nå vet at mer enn 75 prosent er hurtigvoksende svulster som ikke var synlige ved forrige screeningundersøkelse. Det er helt klart at dette er viktig for læring, sier Hofvind.
I fjor ble det gjennomført et prosjekt der blant andre representanter fra Kreftregisteret reiste rundt til alle sentre i Norge. Der ble 75 tilfeller av intervallkreft og 75 tilfeller av screeningoppdaget brystkreft re-gransket av fire radiologer, to fra det aktuelle senteret og to besøkende, i tillegg til en overlege.
– Det var en unison tilbakemelding om at slike re-granskinger er viktig å finne rett kreft så tidlig som mulig. Det har tidligere vært utført fire andre regranskinger i Kreftregistererts regi. Resultatene fra disse prosjektene er publisert, viser hun til.
– Får hver radiolog vite sitt resultat?

– Hver enkelt radiolog har tilgang til egne resultater i et program som er tilgjengelig ved hvert brystsenter. Der kan hver enkelt radiolog få vite nøyaktig hvordan de gjør det.
– En annen, separat studie har vist at 24 prosent av krefttilfellene i Mammografiprogrammet er tydet positivt av kun den ene av de to radiologene som tydet screening-mammogrammene. Uavhengig dobbeltyding er standard prosedyre i Mammografiprogrammet, sier Hofvind.
– Vil dere vurdere å offentliggjøre radiologenes resultater for offentligheten?
– Det er vanskelig å svare på dette, da det aldri har vært aktuelt fordi det er kvalitetssikring og forbedring som har vært målet. Dersom det skulle bli en aktuell problemstilling, mener jeg det er riktig å utrede fordeler og ulemper, og at brystradiologenes tanker om dette må være fremtredende. Det vil også være aspekter knyttet til personvernet som må vurderes og ivaretas her, sier hun.