SLV hadde ikke grunnlag for å stoppe studie

Det var i september i fjor at Dagens Medisin første gang omtalte striden mellom Statens legemiddelverk og brystkreftforsker Per Eystein Lønning ved Haukeland universitetssjukehus. Bakgrunnen for konflikten er en pågående studie for brystkreftpasienter. Studien fikk godkjenning av Statens legemiddelverk i 2016, men da forskerne ønsket å utvide den til å gjelde flere pasienter – endte det isteden med at Legemiddelverket vedtok full stans i inntaket av pasienter i den ene delen av den pågående studien. Vedtaket, som ble fattet i mars i 2020, ble klaget inn til Helse- og omsorgsdepartementet (HOD).

Rett før jul kom svaret: Departementet mener at det ikke var grunnlag for å stanse studien – og opphever vedtaket.

«Forholder oss til vedtaket»

HOD gir i sitt vedtak ikke støtte til SLVs syn. Departementet mener det ikke er tilstrekkelig støtte for Legemiddelverkets syn om at studien gjennomføres i en annen pasientgruppe enn den som ble godkjent i 2016. Slik departementet ser det, «fremholder Legemiddelverket enkeltsetninger i søknaden til støtte for sitt syn,» heter det i brevet fra Spesialisthelsetjenesteavdelingen datert 21. desember.

– Vi forholder oss til vedtaket, sier Karen Marie Ulshagen, områdedirektør for fagområdet Legemiddeltilgang i Statens legemiddelverk.

– Inklusjonen i en av armene i studien ble midlertidig stanset, konsekvensen av klagebehandlingen er at den blir åpnet igjen. Hun vil ikke kommentere om hun ble overrasket over avgjørelsen fra departementet.

– Vi forholder oss til vedtaket.

– Var det feil av dere å stanse studien?

– Departementet har sin mening om det, og det forholder vi oss til.

Vilkår ikke oppfylt

Statens legemiddelverk har hevdet at pasienter har blitt inkludert i studien uten å få standardbehandling først. Det vil si at noen pasienter kun har fått behandling med cellegiften taxan før inklusjon, ikke hele behandlingsregimet som SLV mener utgjør standardbehandling for pasientgruppen (se faktaboks).

Dette bryter med forutsetningene for godkjenningen av studien, mener SLV, som stanset inklusjonen av pasienter i e arm av studien ved å henvise til forskrift om klinisk utprøving av legemidler til mennesker.

Tre vilkår stilles i forskriften til stans av en igangsatt klinisk utprøving:

• vilkårene for igangsetting anses ikke lenger som oppfylt,
• det har kommet nye opplysninger som skaper tvil om sikkerheten i utprøvingen,
• nye opplysninger skaper tvil om den vitenskapelige verdien av utprøvingen.

HOD konkluderer med at ingen av vilkårene er til stede når det gjelder brystkreftstudien. Departementet fastslår at det fremkommer klart av protokollen at den aktuelle pasientgruppen kan tilbys kun taxan-cellegift før inklusjon i studien, og at behandling med antracyklin ikke er obligatorisk for pasienter i den aktuelle pasientgruppen og med p53-genmutasjon.

Begrunnelsen for ikke å gi pasientene antracyklin, fremkommer også tydelig i protokollen, mener departementet. HOD gir med andre ord støtte til professor Per Eystein Lønning, som har hevdet at studieprotokollen har gitt informasjon om utformingen av studien.

Ser bort ifra spesialisterklæring

En spesialistuttalelse fra en anonym ekspert har også vært sentral i konflikten mellom professoren ved Haukeland og Statens legemiddelverk. Lønning har vært svært kritisk til innholdet i erklæringen, og at denne har vært fremsatt uten at forskerne har fått oppgitt hvem som har avgitt erklæringen.

Et sentralt tema i saken har vært om kvinner som inkluderes i studien, kan få et prognosetap.

Den anonyme spesialisten skriver blant annet dette i sin erklæring: «Ut ifra det faktagrunnlag jeg har hatt tilgjengelig under arbeidet med denne vurderingen, finner jeg at studiens design tilbyr pasientene en behandling som potensielt gir tap av prognose på grunn av valg av behandling som ikke er SoC [standard of care. Red.anm.]»

I brevet fra HOD fremgår det at forvaltningen ikke bare har vurdert grunnlaget for å stanse studien, men også om SLV kan omgjøre sitt originale vedtak om å godkjenne studien i sin helhet. HOD skriver at «sannsynliggjort risiko for prognosetap» vil innebære at et tidligere fattet vedtak kan omgjøres:

«Legemiddelverket har blant annet vist til at den mulige risikoen for et prognosetap ved utelatelse av EC90, ikke er tilstrekkelig belyst. Legemiddelverket støtter seg blant annet på en ekstern vurdering innhentet av Legemiddelverket. Avgivers identitet er imidlertid ikke kjent, og departementet har derfor valgt å ikke bygge på denne uttalelsen.»

Karen Marie Ulshagen vil kun si følgende om at departementet har valgt ikke å bruke den anonyme spesialisterklæringen:

– Uttalelsen som vi innhentet, var primært relatert til endringssøknaden, og ikke direkte relatert til vårt vedtak om å stanse inklusjonen i denne ene armen.

Direktør Audun Hågå har tidligere uttalt til Dagens Medisin at spesialisterklæringen ble innhentet blant annet for å forsikre seg om hva som er standardbehandling.

– Mange meninger

Departementet skriver videre: «Grunnet disse konkrete forholdene har departementet valgt å innhente en uttalelse fra professor i klinisk onkologi Bent Ejlertsen ved Københavns Universitet/ Rigshospitalet».

Ejlertsen konkluderer med at protokollen er «fullt etisk forsvarlig». Han tilbakeviser Statens legemiddelverks syn om at det finnes en standardbehandling for pasientene.

«Der er på området ikke data der tillader en definition af «best standard of care», men alle patientgrupper der inkluderes i studiet, tilbydes en fuldt acceptabel behandling der ikke kan forventes at forringe de deltagende patienternes prognose», skriver den danske professoren.

Departementet fastslår at uttalelsen legges til grunn og at departementet har «kommet til at alminnelige forvaltningsrettslige regler ikke gir grunnlag for stansing av studien».

Ulshagen har følgende å si om at den danske professoren mener det ikke finnes data som tillater en definisjon av standardbehandling:

– Det er mange meninger. Klinikerne har sine meninger. Det er diskusjon, og det er ikke to streker under svaret.

– Tar dere selvkritikk på noe i denne saken?

– Jeg skulle ønske vi ikke hadde vært nødt til å gjøre ekspertuttalelsen anonym. Det er ikke vår praksis vanligvis, og vi har fått enda tydeligere vist nå at dette ikke bidrar til opplysning av saken. Det kan bidra til å så tvil, og det er uheldig.

Bygger ikke tillit

– Det er viktig med tillit til eksperter og at en erklæring er upartisk, sier statssekretær Anne Grethe Erlandsen til Dagens Medisin om vedtaket Helse- og omsorgsdepartementet nå har fattet.

– Det viktigste signalet fra oss i denne saken er at det må fremkomme hvem som har gitt en erklæring. Det er et viktig prinsipp at det skal være kjent hvem som har gitt en ekspertuttalelse. Anonyme eksperterklæringer er ikke egnet til å bygge tillit til forvaltningen.

I utgangspunktet anslo HOD at klagen skulle være ferdigbehandlet i løpet av oktober.

– Jeg har blitt fortalt at de som var med i studien, har fått videre behandling. Det er viktig for meg å vite at dette ikke har gått utover pasientene i studien, sier Erlandsen.

– Vi har ikke dyp faglig kunnskap om alle de ulike problemstillingene som var aktuelle i denne sammenhengen. Vi har innhentet faglig kunnskap gjennom en ekspertuttalelse fra utlandet. Derfor har det dessverre tatt noe tid å få avklart klagen.

Erlandsen viser til at det ikke er sjelden at departementet innhenter innspill fra fagpersoner.

– Vi innhentet erklæringen fra en ekspert som både har faglig kunnskap og er upartisk. At spesialistuttalelsen kom fra Danmark, er ikke et poeng for departementet, opplyser Erlandsen.

– Hvorfor innhentet dere ikke en erklæring fra en norsk ekspert?

– Det var ingen som hadde faglig kunnskap og som var villig til å ta oppgaven. Vi kan ikke tvinge noen til å ta på seg oppgaven. Det var ikke i seg selv et poeng at den ikke skulle være norsk, men det ble resultatet.