Akutte sykehjem – fare for misbruk?

I Samhandlingsreformens kjølvann er alle landets kommuner pålagt å etablere kommunale akutte døgntilbud (KAD). Hvem er slike akutte sykehjemssenger for, og er det fare for at de kan bli misbrukt?

Historisk tilbakeblikk
I den første stortingsmeldingen om Samhandlingsreformen (St.meld. nr. 47, 2008 - 2009), ble det hevdet at hver sjuende sykehusseng var okkupert av pasienter som ikke burde ligget der. Denne antakelsen begrunnet bl.a. et forslag i Samhandlingsreformens tidlige fase om kommunal medfinansiering for sykehusinnleggelse av de eldste pasientene. Utsagnet var imidlertid basert på en selektiv fortolkning av forskningsdata, bl.a. doktoravhandlingen til Bjørn Oddvar Eriksen i Tromsø. Den viste at mange innleggelser fremstod som unødvendige når de ble retrospektivt vurdert – i lys av alle undersøkelser som var gjort under oppholdet. Men når man forsøkte å klassifisere innleggelsene ut fra det man faktisk visste på innleggelsestidspunktet – da var man dårlig til å predikere hvilke pasienter som faktisk hadde en akutt, behandlingstrengende tilstand. Forsøk på å forhindre innleggelser som i utgangspunktet fremstod som unødvendige ville ført til et betydelig helsetap. Dette gjelder ikke minst for gruppen eldre og multisyke pasienter, der symptomene ved akutt sykdom ofte kan være diffuse og preget av økt hjelpeløshet.

Ekspertgruppen som ble "glemt"
Delvis som en konsekvens av at denne svakheten i Samhandlingsreformen ble påpekt, nedsatte Helse- og omsorgsdepartementet i 2010 en ekspertgruppe som skulle gi råd om helsetjenester til syke eldre. Gruppen var bredt sammensatt, med en relativt stor andel av medlemmene fra primærhelsetjenesten og fra perifere kommuner. Gruppen ga sin tilråding til departementet i januar 2011, og påpekte at det ikke er dokumentert at det skjer særlig mange unødvendige innleggelser av eldre. Gruppen ga også et tydelig råd om at innleggelse i sykehjem (herunder intermediæravdelinger) i stedet for innleggelse i sykehus bare bør vurderes der man har en pasient med avklart diagnose og uten akutt funksjonssvikt og uttalt komorbiditet.

Ekspertgruppens innstilling ble møtt med øredøvende taushet fra departementet – åpenbart hadde man ikke fått de rådene man ønsket. Da Samhandlingsreformen så ble lansert i ny og mer konkretisert versjon i 2011, var forslaget om kommunal medfinansiering knyttet til alder tatt bort. Til gjengjeld fikk vi kommunal medfinansiering knyttet til sykehusavdeling (medisinske men ikke kirurgiske avdelinger), hvilket betyr omrent det samme ettersom pasienter i medisinske avdelinger er eldre enn dem på kirurgen. Videre dukket det opp et helt nytt konsept som ikke hadde vært fremme tidligere, nemlig lovpålagte kommunale akutte døgntilbud.

Kommunale akuttplasser
I rekordfart har Helsedirektoratet laget en veileder for denne typen tilbud. Den er underlig lesning. På den ene siden gis det klare og fornuftige retningslinjer for hvilke pasienter som egner seg og ikke egner seg for en akuttseng i kommunal regi: "Pasienter som er aktuelle for det kommunale tilbudet er pasienter med forverring av kjente tilstander, med avklart diagnose og funksjonsnivå. ... Pasientgrupper som ikke er aktuelle for kommunalt øyeblikkelig hjelp døgnopphold [omfatter bl.a.] akutt funksjonssvikt hos eldre med kroniske sykdommer, hvor det kan være vanskelig å finne årsaksforhold og hvor det er fare for rask forverring."

Så langt så vel. Men i fortsettelsen lister veilederen opp hvor mange liggedøgn per år hver eneste av landets kommuner skal forventes å ha i sine kommunale akuttsenger – og som de skal få statsstøtte til. F.eks. skal, leser vi, Hvaler ha 227 og Oslo 26 635 liggedøgn per år. Hvordan i all verden kan Helsedirektoratet vite det? Foreligger det noen kartlegging av hvor mange pasienter som faktisk oppfyller de relativt strikte faglige kriteriene som direktoratet selv har satt opp? Ikke meg bekjent! Tallene synes hentet ut av løse luften, og sannsynligvis er de alt for høye. Det er nemlig ikke så vanlig at avklarte medisinske tilstander nødvendiggjør innleggelse. Innleggelse skyldes som regel uavklarte tilstander – og de pasientene har direktoratet selv sagt skal få komme på sykehus!

En kommunal akuttplass er heller ikke særlig egnet der det foreligger en kjent, langsomt progredierende tilstand som over tid gir økt hjelpebehov, f.eks. demens. Ved slike tilstander bør ikke pasienten legges inn akutt verken i sykehjem eller sykehus med mindre noe ekstra tilstøter. Tvert imot bør omsorgstilbudet utvidet gradvis ettersom pasientens tilstand gjør det nødvendig. Hvis det hos slike pasienter oppstår et akuttbehov sent lørdag kveld er det enten fordi noe nytt har tilstøtt (som trenger akutt utredning på sykehus), eller fordi noen ikke har gjort jobben sin og skaffet pasienten et adekvat omsorgstilbud mens det ennå var hverdag.

Fare for misbruk!
Så får vi altså etter alt å dømme en situasjon der 1) det er mangel på indremedisinske sykehussenger, 2) det er overskudd på kommunale akutte sykehjemssenger, og 3) kommunene må betale for bruk av de førstnevnte men får statstilskudd til de sistnevnte. Man trenger ikke være noen stor profet for å spå at det vil bli et betydelig press på legene for å benytte det kommunale tilbudet – også i tilfeller der de mener det er faglig utilrådelig. Ikke slik at rådmannen kommer til å overprøve enkeltinnleggelser, men ved at legene får seg forelagt fiffige statistikker over hvem som er "flinkest" til å bruke de kommunale akuttsengene – statistikker for enkeltleger og for kommunen samlet sammenliknet med nabokommunene. Slikt press har man registrert allerede i dag i vertskommuner for sykestuer, distriktsmedisinske sentra o.l.

Jeg vedder på at Helsedirektoratets egne retningslinjer for hvem som ikke bør ligge i kommunale akuttsenger kommer til å bli satt betydelig under press og ofte vil bli brutt. Noen som vedder i mot? Jeg mistenker også at Helsedirektoratet innerst inne vet det. Hvorfor skulle de ellers lansere tall for forventet forbruk som virker som de har kommet ramlende fra månen? Jeg mistenker at direktoratet har satt opp de faglige retningslinjene for syns skyld, men vet at til syvende og sist er det pengene som styrer. De økonomiske incentivene vil sikre at de svakeste i vårt samfunn, de som er ute av stand til selv å ivareta sine interesser, i praksis vil bli nektet adgang til sykehusene også i situasjoner hvor de ville hatt klar nytte av det. Slik er dessverre norsk helsepolitikk for tiden.