De vanskelige prioriteringene

Hvis du etterisolerer huset ditt vil du måtte investere penger i dag både for jobben og for selve isolasjonen. På sikt sparer du strøm, og dermed også penger. Slik bør vi også tenke når det gjelder prioriteringer i helsetjenesten.

Medisinske fremskritt går ikke nødvendigvis i takt med hva det offentlige har mulighet for å tilby. Derfor må det offentlige – blant annet sykehusene - prioritere. Det er vi alle enige om. Samtidig er vi også enige om at vi ønsker å gi pasienter rask tilgang til nye lovende medisiner og forbedret behandling. Hvordan dette regnestykket skal kunne gå opp er det foreløpig ingen som har funnet svaret på. Desto viktigere er det å se helhetlig på verdien av nye medisiner og samtidig kunne planlegge for bærekraftige helsebudsjetter.

Siden 1987 er det skrevet tre offentlige utredninger om prioritering. Først Lønning 1-utvalget (NOU 1987: 23) som foreslo fem prioriteringskriterier, deretter Lønning 2-utvalget (NOU 1997:18) som reduserte det til tre kriterier, og i 2014 kom Norheim-utvalget med NOU 2014:12, som foreslår tre nye overordnede kriterier: helsegevinst, ressursbruk og helsetap. Helsetapskriteriet fikk imidlertid så mye kritikk at helseministeren har bestemt at det ikke skal innføres. I stedet vil man videreutvikle et kriterium for alvorlighet.

Hvor mye er et ekstra leveår verdt?
Det er ikke lett å veie menneskers livslengde og livskvalitet opp mot samfunnsøkonomi og sykehusbudsjetter. Heller ikke i EU finnes det noen omforent måte å gjøre dette på. Alle prøver som best de kan. Hvor mye er et menneskeliv verdt?
- Har Norge virkelig satt en pris på et menneskes ekstra leveår? Er de bedre til å svare på spørsmålet som alle vil unngå?, spør danske Jyllands-Posten. Svaret, skriver de, er «Ja og nej».

- Det korte svaret er at offisielt har vi ikke noe pristak i Norge, men i praksis ligger taket på mellom 600 000 og 1 million kroner per leveår. Vi vil bare ikke si det høyt, sier professor emeritus og helseøkonom Ivar Sønbø Kristiansen til avisen.
Norge er ikke det eneste landet som har sett seg nødt til å sette en pris på hva man er villig til å betale for et leveår. Blant annet har Sverige og England gjort det samme. Andre vanskelige spørsmål er om man skal prioritere unge leveår foran eldre leveår, hva medisiner bør koste, om de er verdt prisen i forhold til effekten de har, og ikke minst hvordan effekt, nytte og kostnad egentlig bør måles.

Prioriteringer er komplisert
LMI er opptatt av at prioriteringer gjøres basert på vurdering av flere kriterier enn bare kostnadseffektivitet og en matematisk grense for hva man mener kvalitetsjustert leveår er verdt. Andre land, som f.eks. Frankrike og Tyskland, vektlegger medisinsk nytte først, og tar også hensyn til behov for innovasjon, om sykdommen er sjelden og om behandlingen er innenfor et terapiområde med stort behov for bedre behandling.  

Kostnadseffektivitet og helseøkonomiske analyser er ikke lett å forstå seg på med mindre man er utdannet samfunns- eller helseøkonom. Og det er de færreste av oss. Slik Norheimutvalgets prioriteringsrapport fremstår i dag, og fordi feltet er så komplekst, er det nok lettest og forstå for de som har spesialkunnskap på området. For politikere, helsepersonell og folk flest, er konsekvensene vanskeligere å forstå. LMI mener derfor de nye prioriteringskriteriene bør tydeliggjøres og forklares bedre, med konkrete eksempler. Det er viktig at ikke bare et lite fagmiljø setter prinsipper for prioritering som befolkningen som helhet bør være med på å sette.

En stor utfordring på legemiddelområdet
Det er de administrerende direktørene i de fire regionale helseforetakene – Beslutningsforum - som i dag tar beslutningene om hvilke legemidler og nye metoder som skal tas i bruk på norske sykehus. Det gjør de på grunnlag av medisinske metodevurderinger og kost-nytte-analyser som er gjort av Statens legemiddelverk eller Kunnskapssenteret. LMI mener at denne type vurderinger, i kombinasjon med flere prioriteringskriterier, gir et godt informasjonsgrunnlag for å treffe fornuftige prioriteringer. Men systemet har en komplisert struktur og mange aktører er inne i bildet. Det er fortsatt uklare roller, en komplisert og tidkrevende prosess og uforutsigbarhet omkring innkjøpsorganisasjonen og forhandlinger. Dette gjør at sykehusfinansieringssystemet og prosessene rundt Beslutningsforum, slik LMI ser det, er en av de største utfordringene på legemiddelområdet akkurat nå.

Hvor titter man inn?
Ett av spørsmålene når man gjør verdivurderingen er: hvor titter man inn? Zoomer man inn og ser på grafen som rager høyt til værs på grunn av at medisinen er ny og nødvendigvis dyr, og der dødeligheten er relativt høy fordi medisinen bare er testet på de aller sykeste pasientene? Eller zoomer man ut og ser på hele grafen, en graf som flater mer ut fordi ut fordi prisen går ned med tiden, fordi flere pasienter får medisinen og dermed får flere gode leveår, trenger mindre medisinsk oppfølging og går tilbake til jobb og familie? Dette er relevante spørsmål. Det er spørsmål om langtidsinvesteringer. Det er spørsmål om budsjettkonsekvenser kanskje 20 år frem i tid som ikke alltid sykehusledelsen har mulighet og rammer til å løse i dag.

Sparekonto og tilgangspott
Det hjelper lite å tenke på alle pengene du kan spare på strømmen i årene fremover hvis du ikke har penger til å betale for isolasjon og håndverker i dag. Du skulle satt av en pott på sparekontoen. En slik pott burde helsevesenet også hatt. En tilgangspott som kan sikre norske pasienter rask tilgang til nye medisiner. Sammen med Kreftforeningen og Oslo Cancer Cluster har vi i LMI foreslått at det bør opprettes et finansieringsordning som sikrer at nye kreftmedisiner tas i bruk etter godkjenning fra Legemiddelverket. Slik det er i dag må mange vente på helseøkonomiske analyser og byråkratiske prosesser som kan ta måneder og til og med år. De færreste kreftpasienter har tid til å vente så lenge. Ei heller de pårørende. England har løst dette med Cancer Drugs Fund, der britiske myndigheter har satt til side penger som kan brukes til å betale for svært lovende kreftmedisiner som er så nye at de ikke er blitt godkjent av helsemyndighetene til standard klinisk praksis. Erfaringene med dette fra Storbritannia kan overføres også til Norge. Men medisinske fremskritt skjer også innen andre terapiområder. Multippel sklerose, Alzheimers sykdom, hepatitt C og KOLS, for å nevne noen.

LMI foreslår derfor at norske myndigheter bør opprette et generelt fond – en tilgangspott - for å sikre norske pasienter tilgang til nye og innovative medisiner. Slik at de kan få noen ekstra leveår. Kanskje gå tilbake i jobb. Kanskje oppleve noen flere vintre og få muligheten til å kjenne på kroppen hvor lurt det var å etterisolere huset.