Prioritering i kommunehelsetjenesten: Hvor mye er pasientenes verdighet verdt?

Blankholmutvalget foreslår at Prioriteringsmeldingen også skal gjelde i kommunenes helse- og omsorgstjeneste. Utredningen sier imidlertid lite om hvordan nytten av pleie- og omsorgstjenester skal måles. Utvalget presenterer ikke eksempler på hvordan prinsippene kan anvendes på faktiske prioriteringsproblemer. Det gjenstår et stort arbeid med implementering av prinsippene i kommunenes prioriteringer.

Norheim-utvalget og Magnussen-utvalget leverte grunnlaget for regjeringens Prioriteringsmelding (St.meld 3 2015-16). Stortinget sluttet seg til prinsippene om at prioritering skal skje på bakgrunn av kostnader ved helsetiltak, deres effekt med hensyn til gode leveår (uttrykt som kvalitetsjusterte leveår (QALYs)) og tilstandens alvorlighet uttrykt som tap av fremtidige gode leveår (QALYs). I praksis har disse prinsippene først og fremst kommet til anvendelse for legemidler som har vært vurdert av Beslutningsforum. Legemidler utgjorde i 2017 6,2% av de samlede helsetjenestekostnader, men Prioriteringsmeldingens prinsipper har også vært brukt i diskusjoner om spesialisthelsetjenestens prioriteringer mer generelt, for eksempel etablering av protonbehandlingssentra i Norge. Derimot har prioritering i kommunenes helse- og omsorgstjeneste (heretter kalt kommunehelsetjenesten) sjelden vært tema i den offentlige debatt på tross av at kostnadene i kommunehelsetjenesten er større enn i spesialisthelsetjenesten. I april 2017 oppnevnte derfor regjeringen et utvalg for vurdere «å vurdere om prinsippene som gjelder for spesialisthelsetjenesten også er anvendbare for den kommunale helse- og omsorgstjenesten og det offentliges ansvar for tannhelsetjenester». Blankholm-utvalget avga innstilling i desember 2018, og den er for tiden ute på høring. Innstillingen var enstemmig med unntak av ett medlem ønsket mer øremerkede overføringer fra stat til kommune.

Utvalgets sammensetning

Utvalget hadde 16 medlemmer hvorav blant annet 5 sykepleiere, 4 leger, 1 tannlege og 2 økonomer. Det hadde to bruker- eller pårørenderepresentanter, og 11 hadde arbeidserfaring fra kommunehelsetjenesten. Blant medlemmene var Jon Magnussen den eneste som har hatt en sterk stemme i de senere års diskusjon om prioriteringer i helsetjenesten.

Prioritering=køordning?

Utvalget starter utredningen med å slå fast at «prioritere betyr å sette noe fremfor noe annet». Men hva betyr det? At man helt må si nei til gode tiltak eller at de må utsettes i tid. Utvalget synes å ha landet på den siste tolkningen for så vidt som tittelen lyder «Det viktigste først». Legeforeningen synes å ha samme oppfatning i dens prioriteringsutredning med tittelen «Lang, lang rekke». Tanken er trolig at alle skal få, men noen må vente lenger. Avstanden mellom det medisinsk og pleiemessig mulige og hva samfunnet kan stille opp med av ressurser, er imidlertid økende. Samfunnet må derfor faktisk si nei til en del tiltak selv om de kan komme pasienter og brukere (i det følgende kalt pasienter) til gode. Beslutningsforum sier regelmessig nei til legemidler med dokumentert effekt. Regjeringen legger ned sykehus og sykehusavdelinger. Kort sagt, prioritering handler nok om å ordne køer, men den store utfordringen er å si helt nei.

Utfordringsbildet

Utvalget fikk i oppdrag å beskrive «utfordringsbildet» (trolig et ny-ord for utfordringer). Og det er sannelig ikke mangel på utfordringer! For øyeblikket meldes det om økende krise i fastlegetjenesten med ubesatte stillinger og overarbeide leger. Er løsningen å prioritere bort noen av fastlegenes arbeidsoppgaver slik at det blir mer samsvar mellom bemanning og arbeidsoppgaver? Et første tiltak kan være å prioritere bort sykmelding av skoleelever.

Bør kommunen prioritere personlig brukerstyrt assistent for yngre funksjonshemmede fremfor hjemmesykepleie til eldre og skrøpelige? Bør kommunene prioritere sykehjemsplasser fremfor hjemmesykepleie? Bør kommunefysioterapeuten prioritere yngre arbeidstakere med smertetilstander fremfor eldre pasienter som har hatt slag?

Fastlegene får anmodninger om hastetimer fra skoler, helsestasjon, voksenopplæring, flyktningekonsulenter, etc. Bør disse prioriteres fremfor "ordinære" hjelpesøkende?

Helsedirektoratet har i rapport IS-2653 foreslått å fjerne offentlig med-finansiering av mindre tannstillingsfeil slik at norsk praksis vil komme på linje med de øvrige nordiske land. Forslaget, som for øyeblikket er på høring, har allerede skapt høylytt misnøye blant barn og deres foreldre. Hva sier Blankholmutvalget om dette?

Beslutningsnivåene

Utvalget skiller mellom kliniske (pasientnære), administrative og politiske prioriteringer. De kliniske omtales som faglige uten at det kommer frem om administratorer og politikere er uten fag. Uttrykket fag synes å gi status for så vidt som noen yrkesgrupper legger fag til navnet (for eksempel fagradiograf).

På den positive siden

Blankholmutvalgets utredning er velskrevet og uprovoserende. Den siterer utredninger og prinsipper, og man kan være enig i mye av det som står der. For oss som har vært opptatt av økonomiske metoder som hjelpemiddel i prioritering, er utredningen hyggelig lesning. Prioriteringsmeldingen var ment for hele helsetjenesten, og utvalget sier seg naturlig nok enig i at de de samme prinsipper også bør gjelde kommunehelsetjenesten: forholdet mellom kostnad, effekt og alvorlighet skal avgjøre prioriteringene. Dette er fundamentalt og en viktig konklusjon. Imidlertid suppleres disse prinsippene med begrep som rettferdighet, frihet, respekt, verdighet og mestring. Om slike forhold skal påvirke prioriteringer og eventuelt på hvilken måte, drøftes ikke. Dersom for eksempel verdighet skulle være et kriterium, hvordan skulle det måles og påvirke i prioriteringer. Hvor mye er verdighet verdt? 

På den negative siden

Prioritering handler om å si nei til tiltak fordi de ressursene tiltaket krever, kan gi mer pasientnytte for andre pasienter eller tiltak. Økonomer bruker begrepet alternativkostnad om nyttetapet noen pasienter lider når andre prioriteres. Begrepet er nødvendig for å forstå at det kan være etisk forsvarlig og riktig å si nei til gode tiltak. Interessant nok brukes dette sentrale begrep bare fire ganger (tre ganger på én side).

Mer alvorlig er det at utredningen i liten grad beskriver «utfordringsbildet» slik det hadde i oppdrag. Det nevnes nesten ikke konkrete eksempler på smertefulle prioriteringer eller hvordan de foreslåtte kriterier vil påvirke reelle prioriteringer. Ovenfor har jeg nevnt en rekke eksempler på smertefulle prioriternger jeg gjerne skulle sett belyst. Utvalget fikk i oppdrag å vurdere reduksjoner i offentlig tilskudd til tannregulering, men svarte at dette falt utenfor mandatet.

Der hvor intet er, har keiseren tapt sin rett?

Utvalget bruker 20 sider på å beskrive gjeldende rett: Pasientenes rettigheter og kommunenes og helsepersonellets plikter. Gjennomgangen er ryddig, men hjelper lite når etterspørselen etter tjenester er større enn kommunens ressurser kan møte. Hvordan tenker utvalget at kommunen skal prioritere når pasienten mener å ha en rettighet etter loven, men kommunen mangler ressurser?

Ressurstilgang

SSBs helseregnskap for 2018 anfører følgende kostnader for kommunehelsetjenesten:

Til sammenligning var kostnadene i somatisk spesialisthelsetjeneste «bare» 115 milliarder kroner. Det fremstår da som et paradoks at det har vært så mye fokus på kostnader i spesialisthelsetjenesten og så mye forskning på dens effektivitet samtidig som kommunehelsetjenesten som koster mye mer, har «gått under radaren». Desto bedre er det da at vi nå har fått en utredning om prioritering der.

Trolig utgjør 60-70 prosent av kommunehelsetjenestens kostnader lønn og pensjoner. I likhet med resten av helsetjenesten har kommunehelsetjenesten opplevd en dramatisk vekst i antall ansatte. I 1974 hadde Norge 1660 primærleger inklusive 205 turnuskandidater (2.400 innbyggere per lege). I 2016 var tallet økt til 4.606 utenom turnuskandidater (1.131 innbyggere per lege). De øvrige grupper har også hatt sterk vekst samtidig som alle melder om personellmangel.

Tall-skrekk?

Prioritering handler om bruk av ressurser, og oversikt over kommunehelsetjenestens ressurser blir da sentralt. Overraskende nok er utredningen nesten fri for tall og statistikk. Faktisk har ikke utredningen en eneste tabell med tall. Sykepleierne har distansert seg fra legene ved å foretrekke kvalitative metoder i sin forskning, men hvordan skal man kunne prioritere kvantitative størrelser uten tall? Personlig ville jeg ha ønsket tall for utvikling i antall ansatte av ulike typer over tid og tall for (uønsket?) variasjon i forbruk av kommunale helse- og omsorgstjenester. Denne type statistikk kan fremstå som ubehagelig, men utredningen fremstår som tannløs og politisk korrekt uten denne type informasjon.

Hvordan vil Bollestad ha det?

NRK.no omtalte nylig et eksempel fra «utfordringsbildet» i en Østfoldkommune. Et barn var født med en svært alvorlig muskelsykdom som medførte stadige svelg- og pusteproblemer. Barnet ble plassert midlertidig i en kommunal barnebolig med heldøgnsbemanning i påvente av at kommunen skulle kjøpe en egnet bolig for familien. Dessverre fikk barnet respirasjonsstans og døde før overflytting til eget hjem kunne skje. Familien klaget til fylkesmannen blant over kvaliteten på omsorgen og kommunens bruk av kommersielle korttidsvikarer. Historien er trolig typisk for pasienter med omfattende pleie- og behandlingsbehov.

Daværende stortingsrepresentant Olaug Bollestad ble intervjuet om saken og slo fast at «slik kan vi ikke ha det». Spørsmålet blir hvordan hun vil at vi da skal ha det. Bør slike pasienter bo i sykehus, eventuelt i intensivavdelinger med spesialkompetanse på respirasjonsproblemer? Bør kommunen ha anestesisykepleiere der pasientene har pusteproblemer i omsorgsproblemer? Bør kommunen straffes økonomisk eller på annen måte fordi det ikke er nok personell til å skape kontinuitet i omsorgen?

Denne type problemer er neppe uvanlige i kommunehelsetjenesten, og spørsmålet er hvor store ressurser som skal settes inn på enkeltpasienter på bekostning av andre oppgaver. Blankholmutvalget slutter seg til Prioriteringsmeldingens prinsipper, men drøfter ikke konkret hvordan kommunene skal forholde seg til Bollestads ønsker.

Tiltak

Utvalget foreslår blant annet endringer i og tillegg til lover og forskrifter samt utarbeidelse av veiledere. Utvalget foreslår også at det etableres et nasjonalt kompetansemiljø som kan støtte kommunene i praktisk prioriteringsarbeid. En annen viktig oppgave vil være at det legges til rette for deling av data som kan brukes som grunnlag for prioriteringsbeslutninger.

Veien videre

Blankholmutvalget sluttet seg enstemmig til de prinsipper Stortinget på forhånd har bestemt skal gjelde for prioriteringer i blant annet kommunehelsetjenesten. Dette er kanskje ikke grensesprengende samtidig som prinsippene ikke så lett kan anvendes direkte innenfor kommunens pleie- og omsorgssektor. Utvalgsarbeidet er derfor et viktig skritt i riktig retning. Det er likevel mye som gjenstår for at prinsippene kan få praktisk anvendelse, og dette gjelder spesielt tallfesting av nytte ved pleie- og omsorgstiltak. Det gjenstår også å få detaljert informasjon om virksomheten i kommunehelsetjenesten på linje med vi man har i spesialisthelsetjenesten. Det er et tankekors at mindre enn halvparten av pasientene i pleietjenesten som koster over 100 milliarder kroner per år, har fått en diagnose i KOSTRA-registeret.

Interessekonflikter

Forfatteren har mottatt lønn, honorar, gaver, måltider og reisetilskudd fra et lang rekke offentlige og private institusjoner.