Fast lege, ikke fast lønn?

Denne uken fikk jeg gjøre det jeg liker aller best, nemlig forelese på et kurs for allmennleger i spesialisering. Flere var relativt ferske i nyopprettede fastlønnsstillinger. Blant mye tok vi for oss timeboken som verktøy, og hvordan den kan tilpasses for å tjene både lege og pasient på best mulig vis.
«Det er kommunen og ikke vi som fastsetter timeboken vår», fikk jeg høre. «De lønner oss, og vil ha kontroll på hvordan vi bruker arbeidsdagen».

Den attraktive fastlønnen
De ulike finansieringsmodellene er noe som hyppig diskuteres når krisen i fastlegeordningen er tema.

Jeg er stor fan av velferdsstaten. Mitt politiske ståsted er et godt stykke til venstre på den politiske gradestokken og jeg mener at vi som fastleger må forvalte det samfunnsoppdraget vi har fått med stor aktsomhet. Mine tanker om finansieringsmodellen i fastlegeordningen kan derfor kanskje komme overraskende på noen.

I min egen tid som allmennlege i spesialisering kjente jeg på ubehaget ved å bokstavelig talt sitte med terminalen i hånda og ta betalt av pasientene. Jeg syntes det var vanskelig når det ble sagt at fastlegene «driver butikk». Som fersk fastlege kjente jeg dessuten på skrekken for å drive mitt eget firma. Regnskap, internkontroll, personalansvar og daglig drift kunne ofte gi tilløp til høygradig stress.

Jeg følte meg klar til livet som lege, ikke som bedriftsleder. Det på tross av at jeg før medisinstudiet har studert økonomi og ledelse i flere år, og burde ha bedre forutsetninger enn mange for å drive et legekontor.

Der valget om å bli fastlege var mitt, måtte jeg ta næringsdrift med på kjøpet. I kombinasjon med ferske legekunnskaper og begrensede praktiske ferdigheter kunne nok lønnsslipp i (e)posten hver måned, pensjon og sykepengerettigheter skapt tryggere rammer i denne fasen. 

Tanken på fastlønn har kort sagt fremstått attraktiv på mange vis. Det er mer forståelig og gjenkjennelig for mange, og lettere å stå inne for i diskusjon med både politikere og sykehuskolleger. Etter noen års erfaring som fastlege og med sideutdanning som LIS på sykehus, er jeg likevel bekymret for hva vi kan miste hvis kommunen tar over styringen av fastlegekontorene.

Kan det være slik at finansieringsmodellen slik vi kjenner den faktisk er et av suksesskriteriene for fastlegeordningen?

Eierskap og fleksibilitet
Mange legekontor er veldrevet. Det brukes lite ressurser på ledere, mellomledere og tungrodd og dyr administrasjon. Legene er tett på både personalet og pasientene, og vet hvor skoen trykker. Når behovet for flere helsesekretærer eller nytt utstyr melder seg, er forståelsen umiddelbar, og veien kort til innkjøp eller ansettelse. Man trenger aldri spørre sjefen, fylle inn tre skjema, maile dette til innkjøpsavdelingen og vente i to måneder før man kan hente ny analysemaskin eller tegne abonnement på et effektivt system for videokonsultasjoner.

Da pandemien kom omstilte derfor de fleste fastleger seg lynraskt til videokonsultasjoner og en digital hverdag. Sykehusene og de offentlige institusjonene brukte tid på å få de mange trege tannhjulene i gang. De små bedriftene som legekontor er, viste seg igjen å være eksperter på effektivitet og omstillingsevne.

Jeg har i min fastlegehverdag betydelig autonomi. En følelse av reell innflytelse som er gull verdt når arbeidsdagene blir urimelig lange. Har jeg eller noen av de andre på legesenteret gode ideer til effektivisering, kan de testes ut straks. Dette er essensielt for jobbtilfredshet og motivasjon, og kjente positive faktorer fra arbeidspsykologien. Hva vil det gjøre på sikt med min motivasjon og egen integritet å (kanskje) ikke selv velge om jeg skal sette av litt lengre tid til et menneske i dyp depresjon, eller en ungdom i krise?

Fastleger på fastlønn forteller gjerne at de bruker den tiden som føles nødvendig uansett kontrakt og avlønning, og at arbeidsdagen sjelden avsluttes etter 8 timer. Men, den opplevde frustrasjonen over å jobbe mye blir kanskje enda større for legene når følelsen av egenstyring mangler.

En justerbar og fleksibel økonomisk modell
Noen liker å kalle fastlegers næringsdrift «butikk». Den er langt fra det. I motsetning til de fleste bedrifter er kundegrunnlaget nokså sikkert, men inntekten er strengt regulert. Rammen for fastlegeordningen baseres på total egenandel, refusjon, tilskudd og fond. Takstene er gjenstand for forhandlinger, men siden normaltariffen som regulerer takstene er en forskrift, finnes det ingen sanksjons- eller streikerettighet om fagforeningen måtte være uenig.

En fastlege kan jobbe mer og dermed tjene mer, men med dagens system vil et overforbruk av takster uten åpenbart grunnlag (eksempelvis økt antall fastleger eller en pandemi…)  kunne justeres av staten året etter. Utgiftene derimot, er markedsstyrte. Det er ikke åpning for å tilby tjenester utenom normaltariffen, eller å ta betalt for tjenester som ikke omtales i forskriften.  Slik er det staten, og i liten grad markedet som styrer hvor god «butikk» en fastlegepraksis er eller ikke er.
Det har de siste årene vært mye misnøye rundt manglende arenaer for felles diskusjon om rammene for fastlegeordningen. Trepartssamarbeidet mellom staten, KS og legeforeningen har ligget brakk siden 2006 men har nå heldigvis gjenoppstått for å bøte på dette.

Finansieringen av fastlegeordningen slik den er nå, er altså en blandingsmodell, noe vi har lang tradisjon for i norsk helsevesen.  Kan den, kanskje i forbedret form- rett og slett være «det beste fra to verdener?"

Modellen sikrer staten tilgang til ulike virkemidler og bedre måloppnåelse enn det som er mulig med for eksempel kun aktivitetsbasert finansiering (takster). Blandingsmodellen sørger for sikker inntekt i tillegg til å inneholde incitament for å sikre høy og målrettet aktivitet (1). Samtidig som uønskede effekter kan motvirkes ved justering av takster og basistilskudd, kan staten bruke de samme styringsverktøyene og stimulere til ønsket aktivitet som for eksempel hjemmebesøk til kronisk syke eller oppfordring til røykeslutt.

Kontinuitet og kommuneøkonomi
Denne typen næringsdrift er en hovedmodell som ble valgt ved innføring av fastlegeordningen, for å sikre at opprettelsen av hjemler og legekontor skulle være kostnadsnøytralt for kommunene. Slik ville man sørge for at det ble mulig for alle kommuner å sikre god legedekning og tilgjengelighet for alle kommunens innbyggere, uten å ofre kommuneøkonomien. På denne måten ble også fastlegeordningen særdeles viktig for å gi befolkningen lik tilgang til helsetjenester uavhengig av sosioøkonomiske forutsetninger og geografi.

Nåværende hovedmodell er både billig og effektiv for kommunene. KS og mange kommuner har funnet at netto kostnad ved overgang fra næringsdrift til fastlønnet fastlege er 800.000 til 1 million per år per lege. 

Før fastlegeordningens innføring var ventetidene lange, og legedekningen ofte dårlig. Da fastlegene gikk over til å få eierskap til sin bedrift og investere tid, penger og energi i egen arbeidsplass forble de lenger i samme hjemmel. Slik bedret man både tilgangen på leger for befolkningen, kjennskapen til pasienten og kontinuiteten i ordningen. Nettopp kontinuiteten er gullet i fastlegeordningen, og det er vist i en fersk norsk studie at pasienter som har hatt samme fastlege i mer enn 15 år har 25 % lavere dødsrisiko enn de som har hatt samme fastlege i et år eller mindre. De har også 28 prosent mindre sannsynlighet for å bli akuttinnlagt på sykehus (2). Den stabiliteten som eierskap til arbeidsplassen kan bidra til, er derfor åpenbart viktig å bevare.

I enkelte kommuner eller faser av legelivet- som i starten av allmennlegekarrieren, vil nok fastlønn være den beste løsningen. Norge er et mangslungent land der «no size fits all», noe som var tydelig helt fra innføringen av fastlegeordningen.

Av de ferske fastlønnede allmennlegene jeg møtte på kurs, er det likevel mange som drømmer om å drive sitt eget fastlegekontor på sikt.

Jeg håper de får muligheten og ønsker dem velkommen til en travel, men fleksibel og motiverende hverdag. En hverdag som leder av sin egen bedrift, tett på både pasienter og ansatte.

1. Rapport fra arbeidsgruppe med deltagere fra KS, Den norske legeforening, Oslo kommune og Helsedirektoratet (2019, 01.09). En vurdering av finansieringsmodeller for fastlegeordningen.no. Hentet 30. september 2021 fra: https://www.regjeringen.no/contentassets/37d11c51c35b4379aacb1fcffed5e388/alternative-finansieringsmodeller-for-fastlegeordningen.pdf
   
2. Continuity in general practice as predictor of mortality, acute hospitalisation, and use of out-of-hours care: a registry-based observational study in Norway. Sandvik H, Hetlevik Ø et al. British Journal of General Practice 4 October 2021