Fastlegens største frykt; om tidspresset, feilbehandling og «choosing wisely»

Livet som fastlege oppleves av mange utfordrende for tiden. Årsakene er flere: Rammevilkår, faglige krav, økonomisk usikkerhet, stress og tidspress.

Som et resultat av dette øker faren for «uønskede hendelser».

Det sitter nok litt langt inne å dele tankene rundt temaet som jeg tror særlig fastleger ligger våkne om natten og tenker på oftere enn vi liker å innrømme.

Vi kaller det feilvurderinger, suboptimal behandling, en vanskelig beslutning. Kjært barn har mange diffuse navn.

Media og pasientene kaller det ofte «FEILBEHANDLING».

En visjon om nulltoleranse for feilvurderinger i helsevesenet presenteres gjerne av pasienter og media, men å feile er som kjent menneskelig og uunngåelig, også for leger.

Det er gjort studier som viser at det forekommer feil i 4-10 % av sykehusinnleggelser, og 13 % av disse fører til at pasienten dør. Gode tall for allmennpraksis finnes ikke. I de få tilfeller jeg har snakket litt dypere med kollegaer om dette har vi alle «innrømmet» feil av ymse grad.

Med mengden mer eller mindre pålitelig informasjon som prosesseres i en konsultasjon: Pasientens egen historie, medikamentliste, tidligere journal- er potensielle fallgruver mange allerede før fastlegen skal diagnostisere og behandle. Eirik Hugaas Ofstad utførte studier på sykehusleger som viste at legen i snitt gjør 13 beslutninger per konsultasjon. Det er ikke grunn til å tro at dette er veldig annerledes for allmennlegen. Hver enkelt beslutning har en konsekvens, og hver enkelt beslutning kan være suboptimal.

På sykehus er pasientene selekterte, problemstillingen kanskje smalere. I allmennpraksis er tiden kort, fastlegen alene, problemene ofte diffuse og mange og mulighetene for prøvetakning begrenset, noe som øker risikoen for feil.

Noen symptomer er vanskeligere å vurdere enn andre, og for eksempel brystsmerter kan få opp pulsen både hos pasient og lege. Brystsmerter er en av de hyppigste årsakene til kontakt med legevakt, og en av de vanskeligste tilstandene å diagnostisere. Samtidig som det er nærmest umulig for selv den mest drevne fastlege å være helt sikker på at brystsmerter IKKE representerer hjerteinfarkt, er legen redd for å belaste både pasient og helsevesen med unødvendige innleggelser. Robert Burman beskrev i sin artikkel i BMC i 2014 hvordan halvparten av legevaktslegene bekymret seg for beslutningene sine, og klager i etterkant. Samtidig var 75% redde for overbehandling og overdiagnostikk ved en sykehusinnleggelse.

Det er derfor ikke overraskende at mange av oss, ja kanskje de fleste, vil oppleve å bli klaget inn til fylkeslegen. Av alle leger er fastlegene er mest utsatt. I 2017 var det ca. 4700 fastleger i Norge. De 667 fastlegene som ble vurdert i 2015, ble utsatt for totalt 953 vurderinger. En stor andel endte uten reaksjon overfor fastlegen. Likevel vil nok de fleste føle en slik sak som en stor påkjenning.

Verre enn skrekken for fylkeslegen er likevel redselen for oppslaget på forsiden i en landsdekkende avis, bundet av taushetsplikten og ute av stand til å forsvare sin side av saken.

«Sendt hjem fra legevakt, døde timer senere» var overskriften i avisen Varden i februar i år. Slike overskrifter ser vi hyppig.
Rekk opp hånden den fastlege som aldri har lest historien, grøsset og tenkt «Det kunne ha vært meg…»

Men verst av alt er tanken på pasienten. Hvordan kan man takle å ha vært direkte årsak til at et menneske man bryr seg om, og kanskje har vært i nær kontakt med som fastlege gjennom flere år ble syk, fikk varig men, eller i verste fall døde?

Faren for feil er der. Det vi som leger kan, og i mine øyne bør gjøre er å erkjenne for oss selv og for hverandre at vi gjør dem. Vi kan samtale med hverandre om vurderinger som har vært vanskelige eller ikke har hatt ønsket utfall. Vi kan «normalisere» at feil skjer og samtidig søke god struktur og velutviklede system for å unngå dem. Som fastleger kan vi samarbeide med instanser som kan støtte oss i våre beslutninger, og jobbe for optimal samhandling på alle nivåer.

Ved å ta veloverveide valg kan vi samtidig unngå at frykten for feil ender i overdiagnostikk og overbehandling. Vi kan være tålmodige, åpne og oppriktige i samtale med våre pasienter. Der frykten for feil er stor kan god kommunikasjon være nøkkelen til å unngå uheldige etterspill, noe som poengteres av Professor Wendy Levinson, leder av den internasjonale kampanjen «Choosing Wisely» i Dagens Medisin senest i dag.

For å oppnå dette er imidlertid rammer for å gjøre så gode vurderinger som mulig helt essensielt. Man trenger nok tid til samtale med pasienten og legevakt inkludert i arbeidstid for å unngå at man tar feil beslutning grunnet slitenhet. Det er nødvendig med tid og rammer til å fokusere på faglig oppdatering og kvalitetssikring på legekontoret, i tillegg til et trygt arbeidsforhold med et stabilt kollegium uten bruk av vikarstafett.

Vi har kollektivt som fastlegekorps kommunisert at dette ikke er på plass, at noe må skje - og virkelighetsbeskrivelsen har delvis landet.

Når mange likevel tror at krisen i fastlegeordningen handler om lønn har de ikke selv vært eller kjent en lege som lå våken om natten fordi de tok en kanskje litt for rask medisinsk beslutning i en presset situasjon.

For vår egen yrkesgruppe, og ikke minst for pasientenes del må vi få si ifra. Dette er uavhengig av at inntekten for en del fastleger er god. Fastleger generelt strekker seg svært langt for å ivareta sine forpliktelser, men nå nærmer situasjonen seg uforsvarlig.

Se for deg et tårn med flygeledere på en større flyplass. La oss si at flytrafikken øker med 25-30 %. Situasjonen blir uoversiktlig og flygelederne sier fra at de må bli flere ellers vil det skje fatale feil. Vil oppbemanningen utebli og myndighetene kommunisere at «dette må dere takle?» Vil de kreve at flygelederne arbeider 56 timer i uken i snitt, og at 10 % arbeider mer enn 75 timer i uken? Jeg kjenner ikke bransjen godt nok og dette er kun en metafor - kanskje vil de det. Men vil flypassasjerene synes det er greit? Vil du sette deg på flyet ved nevnte flyplass?

Jeg spør, for meg selv, for flygelederen, men aller mest for flypassasjeren!

Og nå, bytt ut flygelederen i ovenstående avsnitt med «fastlegen», tårn med «legekontor», flytrafikk med «fastlegeoppgaver» og flypassasjeren med «pasienten».

Forhåpentligvis må du ikke ut og fly før tårnet igjen er velbemannet…