På tide at fastlegene sier nei

Vi har nok en «krise» i Helse-Norge. Tidsskrift for Den norske legeforening, Dagens Medisin og ymse andre massemedier melder om overarbeidede fastleger og mange ubesatte hjemler og stillinger.

Mange fastleger er frustrerte og krever tiltak fra myndighetene. Jeg vil understreke at jeg mener at samfunnet må ta fastlegenes signaler på alvor.

Som tidligere distriktslege på Nordmøre og i Sør-Troms opplever jeg deja-vu:
Da jeg søkte om distriktslegestilling i 1974, var vi mange om «beinet» og stort sett var alle distriktslegestillinger i Norge besatt. I løpet av kort tid endret situasjonen seg, trolig fordi sykehusene hadde gode tider med kurpenge-finansiering og kunne opprette flere legestillinger. Mange distriktslegestillinger ble igjen ledige.

Per Wium tok initiativ til en arbeidstidsundersøkelse som viste at distriktslegene hadde arbeidstid langt over Arbeidsmiljølovens bestemmelser. Selv klokket jeg 75 aktive arbeidstimer pluss 93 timer vakt de to ukene jeg var «pålagt» å registrere.

Noen av oss på Nordmøre startet en «legeaksjon» med krav om flere stillinger og mulighet for fastlønnsordning. Etter noen år ble situasjonen i primærlegemarkedet bedre for så å bli verre igjen.

De siste 30 år har beordring av leger og regulering av legemarkedet vært hete helsepolitiske temaer med Legeforeningen som en glødende motstander av begge.

Stortinget vedtok i 1988 en hjemmel for beordring, men den ble aldri brukt. Derimot har vi hatt ulike former for regulering for å begrense etterspørselen etter leger i sentrale strøk og derved å øke legetilbudet i utkantstrøk.

Nå er altså problemet på nytt aktuelt, og spørsmålet er hva samfunnet kan eller bør gjøre. En rekke tiltak har vært foreslått og er til dels prøvd i praksis:

• Økonomiske incentiver
  • Brensel-tilskudd (avviklet for mange år siden)
  • Tjenestebolig (for statlige distriktsleger)
  • Flyttetilskudd
  • Statlig nedbetaling av studielån
  • Skattefordeler i Nord-Troms/Finnmark (ikke spesifikt for leger)
  • Fastlønn (i perioder med flest leger på stykkpris)
  • Stykkpris og privat praksis (i perioder med mange på fastlønn)
    
• Utdanningstiltak basert på «lakseffekten» - leger vender tilbake til der de er utdannet
  • Legestudium i Tromsø
  • Preferanse for opptak av studenter fra utkantfylker
  • Spesialistutdanning på perifere sykehus)
• kning i antall primærlegestillinger
• Regulering av legemarkedet (ulike former)
• Beordring (ikke brukt i praksis)
• Primærhelseteam med sykepleier og helsesekretær (prøveordning fra 2018)

Det er rimelig å tro at tiltakene kan ha en større eller mindre effekt. Økonomiske incentiver og regulering er kanskje de sterkeste virkemidlene, men de første er politisk utfordrende og de siste er upopulære blant leger så vel som sykehusledere.  

For meg er det imidlertid et tankekors at vi nok en gang opplever «legekrise» i primærhelsetjenesten.

I 1974 hadde Norge 1660 primærleger inklusive turnuskandidater hvilket representerte 2.400 innbyggere per primærlege.

I 2016 har vi 4.600 primærleger eksklusive turnuskandidater. Det utgjør 1.130 innbyggere per lege, men fortsatt har vi «krise».

Primærlegedekningen er altså forbedret med en faktor på nesten tre i løpet av 40 år, og aldringen i befolkningen har vært moderat.

De neste 15 år vil vi få en betydelig økning i antall eldre og derved i etterspørselen etter fastlegetjenester, og økningen blir større fra ca 2035. Kan vi klare å møte den etterspørselsveksten vi vet kommer samtidig som fastlegene kan sikres rimelige arbeidsvilkår?

Det gjenstår å se, men jeg følger meg temmelig overbevist at problemene kommer til å bli større snarere enn mindre dersom samfunnets tiltak igjen er «mer av det samme».

Personlig tror jeg ikke fastlegene kan klare å tilby gode tjenester med mindre man systematisk søker etter oppgaver som kan prioriteres bort slik at oppgavene blir overkommelige. Det må bety at forventningene fra pasienter og politikere kommer ned på et rimelig nivå.

Jeg foreslår derfor at følgende oppgaver tas bort fra fastlegene:

• Legeerklæring om sykdom blant elever/studenter.
• Sykmeldingsattester for NAV (sykefravær skyldes i liten grad «objektiv sykdom» som legen kan dokumentere)
• Vurdering av om pasienter fyller kravene for førerkort
• Sekretæroppgaver for spesialisthelsetjenesten (skrive sykmeldinger, resepter, etc)
• Diverse legeerklæringer for private aktører (private forsikringer mv)
• Visse NAV-møter
• Reisebyråvirksomhet
• Noen typer kontroller av risikotilstander.
• Konsultasjoner som både pasient og lege oppfatter som bortkastet

 Etter mitt skjønn bør det gjøres forskning for å tallfeste hvilke oppgaver fastlegene utfører og hvilken tid de tar, noe som Helsedirektoratet allerede er i gang med. De bør utrede hva fastlegene faktisk gjør og gruppere arbeidsoppgavene i følgende grupper:

• Kjerneoppgaver
• Oppgaver som kan løses dersom kapasiteten tillater det
• Oppgaver som bør forbli uløst (legeerklæring om sykdom blant elever, visse typer screening for føflekkreft, etc.)
• Oppgaver som kan overlates til private aktører

Dette blir selvsagt en utfordrende og kontroversiell utredning. Den vil trenge omfattende forskning på kvalitet og innhold i fastlegetjenesten. Utredningen vil imidlertid kunne gi et grunnlag for å planlegge fastlegebemanning for fremtiden. Trolig vil noen fastleger hevde at det er i strid med det «mandat» samfunnet har gitt dem å si nei til pasienter.

Noen av forslagene til nedprioritering er helt sikkert provoserende. Kanskje er noen av dem også naive eller urealistiske.
Etter 40 år med periodevis «krise», noen av dem som aksjonsdeltaker, streikebryter eller leder av ulike reguleringsråd, har jeg mistet troen på «mer av det samme» er den medisinen vi trenger.

Fastlegene må begynne å si nei.

Kanskje bør alle konsultasjoner avsluttes med at pasient og fastlege spør hverandre: «Var denne konsultasjonen meningsfull?»