Lege Uten Fast Liste

I følge VG står over 100.000 personer i Norge uten fastlege. Jeg har vært vikar for noen av dem det siste året. 

Forskningen fastslår at hvor lenge du har beholdt fastlegen din påvirker både behovet for sykehusinnleggelse og dødelighet. Basert på erfaringer som fastlegevikar de siste 8 månedene har jeg samlet noen tanker om medisinske, tekniske og relasjonelle forhold som jeg tror bidrar til dette. 

Det medisinske

En pasient kom til undersøkelse for langvarige hoftesmerter som gikk hardt utover humør og livskvalitet. Ved gjennomgang av journal så jeg at vikarlege før meg (lege 1) hadde bestilt MR tidlig i forløpet. Bildene viste trolig årsaken, men hadde ikke blitt fulgt opp. Et par måneder senere oppsøkte pasient lege på nytt, og lege 2 henviste da til røntgenundersøkelse, uten å få med seg at det allerede var tatt MR. Røntgen viste ikke noe. Da pasienten kom til meg - lege 3 - tok vi oss tid til å gå gjennom journal og hva som var gjort tidligere. Vi endte opp med å henvise til kirurg for operasjon av rumpert labrum (ødelagt “leppe” i hofteleddet). Han kunne trolig vært spart minst et halvt år med smerter og sykemelding. Mangel på kontinuitet kombinert med tungvinte journalsystemer førte trolig til unødvendige undersøkelser og forsinket diagnose og behandling.

Eldre pasienter har ofte mange diagnoser og tilsvarende lange medisinlister. Balansegangen kan være hårfin når hjertesvikt skal balanseres opp mot atrieflimmer, hypertensjon, Kols, diabetes, beinskjørhet, kroniske smerter og psykiske plager. Det blir en del krøll når vikarleger og sykehusleger dobbeltrekvirerer medisiner og det ikke sitter en fastlege som tar den usynlige jobben å holde orden i listene. Mange av pasientene vet ikke selv hva de står på. Pasienter som burde vært til jevnlige kontroller ender opp med å bestille resepter online eller via sms/telefon uten tett nok oppfølging hos lege. Eksempler er hypertensjon, diabetes og depresjon/angst. Som vikarlege prøver du å hanke inn pasienter der du ser det er lenge siden forrige kontroll. Og man prøver å holde igjen med B-preparatene, men forstår samtidig at pasienter med etablert sykdom blir lei av å bli kalt inn til time hver gang de trenger mer sobril. 

Feltene “tidligere sykdommer” og “familie/sosialt” er ofte tomme. Vikarleger prioriterer kanskje ikke å få på plass denne oversikten. Og når pasienter bytter fastlege føres ikke denne informasjonen automatisk over i journalen til ny lege. Journal sendes ofte som pdf-fil, og ny lege må gjøre manuell gjennomgang med copy/paste for å velge ut rett informasjon. Jeg synes det er vanskelig å fylle rollen som fastlege uten å ha denne oversikten, og ender ofte opp med å bruke en del tid på å få dette på plass. Det tar ikke så lang tid, og er etter mitt syn helt nødvendig for å kunne vurdere pasientens plager i et helhetlig perspektiv. I “den gode henvisning” til sykehuset tas denne informasjonen med automatisk, og jeg regner med det bidrar til å gjøre jobben for kollegaen på sykehuset lettere når dette er på plass. Også dette er en usynlig jobb som fastleger gjør - å "pleie" journalen. Jeg tror også pasientene føler seg tryggere når de forstår at vi vet de hadde en DVT i 2014 og depresjon i 2009. Og at mor var tidlig hjertesyk mens far døde av prostatakreft.

Det tekniske

Pasientlistene i journalsystemet oppdateres automatisk en gang i måneden via Norsk helsenett (NHN). Oppdaterte lister er nødvendig ettersom pasienter av ulike årsaker bytter fastlege. Om en ny pasient forsøker å bestille time sjekker personalet om vedkommende faktisk er pasient ved legekontoret før time tildeles. I verste fall får ikke pasienten time, med beskjed “du må bytte fastlege først”. Jeg oppdaget at dette skjer ikke automatisk når fastlegen har sluttet. Listen er “død”. Løsningen var at jeg måtte logge meg inn i Norsk Helsenett (NHN), legge meg til som lege ved aktuelle legekontor, og manuelt laste ned listen som jeg “forvalter” og kjøre den i journalsystemet (System X i dette tilfellet). Heldigvis var en av legene på legekontoret utdannet innen IT og kunne hjelpe til med dette. Og etter x antall telefoner til NHN fikk vi det til. Men jeg nekter å tro at dette er på stell for alle de andre listene uten fast lege.

En ting som har skapt mye ekstraarbeid er at sykehuset sender epikriser og prøvesvar i posten istedenfor elektronisk. Dette forsøkte vi å få ordnet opp gjentatte ganger og var i kontakt med Helse Vest IKT og direkte med sykehuset. Men papirbunken ble bare tykkere og tykkere. Det er uklart for meg hva som avgjør om en epikrise kommer til elektronisk signering, eller om den sendes i posten merket “Liste Uten Fast Lege”. Ofte kom det dobbelt, først elektronisk og deretter brev. Dette førte til dobbel bokføring og en god del merarbeid både for meg og personalet. Scannede dokumenter er dessuten ubrukelige med tanke på copy/paste. Man henter blant annet ofte ut beskjed fra epikrisene og legger i notatfelt for å huske hva som skal følges opp. Dette bidrar til ineffektivt arbeid og mangelfulle journaler. Jeg vil tro det fører til mye ekstraarbeid også for sykehusene også når de må sende ut brev istedenfor elektronisk melding.

Pasientene kan heller ikke kommunisere med fastlegevikar gjennom Helsenorge-plattformen. Det er ikke mulig å be om resepter, bestille time eller sende e-melding til legen. NHN forklarer det slik på e-post 6/10: “Årsaken til at pasienter ikke har tilgang til e-dialog på fastlegelister uten fastlege, er på grunn av avtalevarianten ikke støttes av digital dialog fastlege. Dersom ingen står oppført som ansvarlig/eier på fastlegelisten så vet ikke tjenesten hvem som skal motta meldingen fra pasienten. Til informasjon så er dette noe som arbeides med for å løse”.

Det relasjonelle

Jeg kjenner at jeg som ny vikarlege blir observert og vurdert. Snakker han norsk? Er han til å stole på? Kan jeg åpne meg for han? Kan han sine saker? Når man blir “godkjent” blir man utsatt for et visst press om å bli værende. – Kan du ikke bli fast? Jeg forsøker å betrygge med at kommunen jobber nok med å få på plass en permanent løsning, og jeg er dessverre bare en midlertidig løsning. Jeg føler meg som en lurendreier som bare kommer for en liten stund. Pasientene må forklare ting på nytt hver gang. Noen sier rett ut at de gruet seg til timen! Jeg ser lettelsen hos dem de gangene jeg har rukket å lese meg opp såpass at de forstår at jeg har litt oversikt. 

Jeg kjenner at det er ingen god måte å jobbe som allmennlege på. Akkurat når du begynner å bli kjent med pasientene og relasjonene har begynt å ta form er vikariatet slutt. Det gjør kanskje noe med måten jeg jobber på også? Jeg kvier meg kanskje for å sette i gang prosesser som krever mer tid enn vi har. Gamle og nye traumer, relasjonelle blåknuter som fører til stress, muskelplager, tungsinn og sykemeldinger - man må avveie på vegne av pasienten om det er lurt å gå videre eller ikke. Kanskje man gjør vondt verre om man åpner døra, for så å dra videre uten at pasienten vet hvem som skal ta over. Og pasientene tenker kanskje det samme og lar det ligge.

Hvorfor være vikar?

For min del handler det å være vikar om at jeg trenger å bli “varm i trøya” igjen, før jeg eventuelt våger å satse på egen hjemmel og permanent retur til allmennpraksis. Slik situasjonen er nå sitter jeg litt på gjerdet og ser litt an hva som skjer i regi av ny regjering, og hvilke rekrutteringstiltak som eventuelt kommer. Økonomisk tjener jeg langt bedre ved å jobbe gjennom et vikarbyrå enn å være fast ansatt, og jeg slipper alt ansvaret og usikkerheten ved det å drive et eget legesenter som næringsdrivende. Bør man ha dårlig samvittighet for at man "melker kua" som vikar istedenfor å gå inn som fastlege? Jeg har gått noen runder med meg selv, og vil svare både ja og nei. Ja, fordi jeg vet jeg er en del av problemet og ikke løsningen. Nei, fordi det er ikke opp til den enkelte lege å redde fastlegeordningen. Alternativet hadde faktisk vært at de pasientene jeg har vært vikar for enten måtte oppsøke legevakt eller hadde blitt ytterligere belastning på andre fastleger med fulle lister fra før. 

Skal jeg velge å vende tilbake til allmennpraksis igjen for godt så tror jeg det må bli som fastlege med egen hjemmel. Det er min konklusjon etter ca. 8 måneder som vikarlege i to ulike praksiser. Det å basere seg på vikarleger er ikke bærekraftig verken for pasientene, kommunene, sykehusene eller for legene selv. Skal jeg jobbe som allmennlege må det bli som fastlege på et legekontor der jeg får innflytelse på drift og organisering, der jeg bygger opp relasjon og tillit til pasientene mine, der jeg vet hvor ting er, der jeg kjenner journalsystemet ut og inn, der personalet vet hvordan jeg vil ha det (alle leger har sine måter...), der jeg vet hvordan personalet vil ha det, og der jeg blir en del av et kollegium både på kontoret og i kommunen. Dette får man ikke som vikarlege.

Oppsummering

Kommunene må forstå at en lege er ikke en lege. Vikarløsninger fører med seg mange usynlige ulmemper i tillegg til de mer åpenbare. Djevelen ligger som kjent i detaljene. Basert på mine erfaringer vil jeg oppsummere slik:

1. Dårlig vedlikeholdte journaler fører til dårligere legetjenester Den eldre del av befolkningen er spesielt sårbar for dette. 
2. Utfordringer knyttet til IT-systemer gjør det ytterligere vanskelig å jobbe effektivt som fastlegevikar, og fører ulemper for pasientene med tanke på tilgang til webbaserte tjenester.
3. Kortvarig perspektiv som vikarlege kan prege både lege og pasient på en slik måte at man jobber overfladisk og kanskje ikke klarer forebygge forverring av etablerte plager på en god måte.
4. Ustabil legedekning fører til dårlig oppfølging av pasienter med kroniske lidelser, og dårlig kontroll med forskrivning av vanedannende medisiner. 
5. Som vikarlege er man tilbakeholden med å engasjere seg i drift og organisering (og dermed utvikling) av legekontoret.

Jeg håper det vil bli en endring i insentivene slik at det blir mer attraktivt å være fastlege med egen hjemmel igjen. Jeg har alltid vært en forkjemper for et godt offentlig helsevesen, og det er jeg fortsatt selv om jeg nå møter meg selv litt i døra som "fastlegemangel-profitør". Jeg håper fastlegeordningen reddes både kapasitetsmessig og innholdsmessig. Vi trenger ikke bare flere fastleger, men også innovasjon og nytenkning.