Forskjellsbehandling på MS-behandling i praksis

Medisinsk behandling av personer med MS er et vepsebol på alle måter. Perspektiver og prioriteringer fra personer med MS, pårørende, foreninger, nevrologer, fastleger og ledere med økonomisk ansvar spriker i alle himmelretninger. Hvordan kan dette disharmoniske samspillet brukes til det beste for de det gjelder?

Først og fremst må jeg si at nordmenn med MS får jevnt over god og helhetlig behandling. Spørsmålet jeg drøfter er imidlertid om de får et likt behandlingstilbud og om de får den beste behandlingen. Mens jeg skriver dette sitter jeg å følger med på fremleggingen og diskusjonen rundt evalueringen av systemet for Nye metoder i spesialisthelsetjenesten. Vi som har fulgt MS-feltet i noen år har merket den uroen som stadig bygger seg opp på kroppen. Nå har det de siste dagene kommet frem at forskjellsbehandling også er blitt en realitet innad i Norge.

Nye MS-medisiner blir holdt utenfor det norske markedet til fordel for eldre medisiner som har gått av patent eller som er billigere, selv om de det gjelder burde hatt nye medisiner tilgjengelig i går. Nordmenn valfarter til utlandet for å få tilgang til internasjonalt tilgjengelige godkjente medisiner, det være seg innen lungesykdommen cystisk fibrose, hjertesykdommer og MS.

I desperasjon og med et stort håp har også flere hundre nordmenn med MS reist til selekterte sentre som tilbyr hittil udokumentert behandling sammenliknet med den best tilgjengelige MS-behandlingen. Dette har de gjort med økonomisk støtte fra pårørende, innsamlingsaksjoner og støttekonserter. Jeg forstår godt at noen av de med MS ikke tør å risikere alternativet til stamcellebehandling i den norske stamcellestudien (RAM-MS), og dermed booker første ledige billett til Mexico eller Russland. Det er allikevel underkommunisert at i Norge har også flere personer med MS fått stamcellebehandling utenom RAM-MS, da de ikke faller inn under inklusjonskriteriene og viser flere tegn til aggressiv sykdomsaktivitet. Nå diskuteres det også en ny indikasjon for stamcellebehandling for de med forverring tross stabil MR. Visse forskningsrettede MR-sekvenser kan vise pågående aktivitet i kjente lesjoner, men den direkte kunnskapen om konsekvensen av dette og hjernesvinn sin betydning for sykdomsforverring er foreløpig ikke komplett nok til å generalisere. Her er det en god mulighet til nok en norsk-initiert stamcellestudie på et felt der det finnes lite eller ingen kunnskap.

Det todelte helsevesen

I går kom nyheten ut i offentligheten at en norsk person med MS har fått godkjent å få støtte til den nye MS-medisinen okrelizumab ved sitt eget sykehus. Okrelizumab er en videreutvikling av rituksimab, som brukes i utstrakt grad i Norge og Sverige uten at legemiddelfirmaet har tatt seg bryet (les kostnaden) med å godkjenne denne for MS da patentet var på vei til å utløpe. Den nevnte okrelizumab koster per i dag ca. 60 ganger så mye som rituksimab i året. Hadde man hatt dette godkjent, så hadde det medført en merkostnad for kun Haukeland universitetssykehus på omtrent 180 millioner kroner per år med deres 600 brukere. I tillegg er det også flere andre sykehus og helseforetak som allerede har eller kommer til å godkjenne dette for visse indikasjoner den nærmeste tiden. Hva dette vil medføre av ringvirkninger er uvisst.

Nettopp den nevnte saken der lokalsykehuset skal videreføre behandling er etisk vanskelig å svelge. Det private Aleris har tilbudt personer med MS behandling med okrelizumab en god stund, men regningen på flere hundre tusen har de med MS måttet ta selv. Legemiddelfirmaet har søkt om å få medisinen inn på det norske markedet ved tre anledninger, men har fått nei ved alle anledninger grunnet pris og nettopp hva det vil medføre av merkostnader for samfunnet og dernest nedprioritering av andre grupper. Når behandlingen nå etter en viss tid beviselig har hatt gunstig effekt for nevnte person med MS, ble advokater engasjert for privat regning og søknaden om offentlig betaling godkjent etter mye om og men.

Heldigvis pågår det en norsk studie for nettopp å besvare spørsmålet som da dukker opp: «Er det forskjell på rituksimab og okrelizumab ved MS?» Dette er en såkalt kliniske studie ledet fra Haukeland universitetssykehus og Universitet i Bergen, men initiert av oss klinikere og betalt over dedikerte forskningsmidler. Vår tidligere Helse- og omsorgsminister Bent Høie manet frem at det er behov for flere kliniske studier og høy deltakelse, selv om infrastruktur lokalt og nasjonalt i stor mangler. Studien har fått navnet OVERLORD og ville aldri ha blitt gjort av legemiddelindustrien. Over 10 sykehus er med på studien og per nå er over 70 allerede rekruttert, med mål om over 200 for å kunne besvare spørsmålet.

I forrige uke var helsepersonell som behandler de med MS samlet på Solstrand for faglig påfyll og viktige diskusjoner. Tilstede var også fire representanter for MS-forbundet. Her kom det frem at det var mange sykehusavdelinger som yter motstand mot deltakelse i nevnte OVERLORD, nettopp grunnet merkostnaden for okrelizumab som gis til en tredjedel av deltakerne. Dette er svært uheldig for studien og deltakerne. Når studien er fullført vil det kunne hjelpe oss til å selektere hvem som vil være tjent med den ene behandlingen til fordel for den andre, eller om de eventuelt skulle vise seg å være likeverdige.

Norge er «uønsket» for legemiddelfirmaer

For noen uker siden hadde vi et forskningsseminar ved vårt sykehus, der en representant for Legemiddelindustrien (LMI) var ærlig da hun sa at Norge var blitt en «svarteper» når det gjelder industristøttede kliniske studier innen MS. Det er vanskelig å få studier til Norge innen dette området, da vi som helhet har en situasjon hvor vi ikke følger spillereglene om bruk av godkjente MS-medisiner og da som en konsekvens var å regne som «utdaterte».

Basert på en stor nasjonal registerstudie som sammenliknet svenske og danske tilstander nylig lagt frem på verdens største MS-kongress, der førstnevnte har brukt Rituximab og tidlig høy-effektiv behandling som mantra i flere år mens sistnevnte har fulgt spillereglene med godkjente MS-medisiner og eskaleringsprinsippet, så man at de «utdaterte» svenske tilstandene medførte betydelig friskere personer med MS i Sverige sammenliknet med Danmark.

Det er dermed ikke gitt at det er retningslinjer og godkjente medisiner som setter standarden for hva som er optimal MS-behandling, men heller en stadig utvikling med fagpersoner i sentrum med pasientens beste i fokus.

Vi diskuterer vanskelige MS-caser ukentlig, både i mindre og større fora. Under nevnte Solstrand ble tre pasientgrupper trukket frem, de med kun MR-funn på MS men manglende klinikk (også kjent som RIS), de med behandlingssvikt og de med en progressiv form for MS. Behovet for persontilpasset behandling er allerede tilstede, der en halvtom verktøykasse med MS-medisiner allerede skaper problemer i praksis. Det fylles sjelden på i verktøykassen, mens man nå også har begynt å kaste ut gamle verktøy som er dyre i drift, men som kun ville blitt brukt til et mindretall av de med MS.

Som flere fagpersoner, personer med MS og MS-foreningen har påpekt er det behov for et spillerom der man kan ta høyde for at ikke alle kan behandles med de godkjente medisinene. Noen har tilleggssykdommer, mer aggressiv sykdom eller blodprøvesvar som gjør at de godkjente medisinene ikke kan brukes. Dette har medført at det i siste årsrapport fra Norsk MS-register kom frem at lokale fagdirektører på flere norske sykehus har godkjent bruk av MS-medisiner som har blitt kastet ut av verktøykassen. De har altså gått imot gjeldene føringer fra Beslutningsforum, med pasientens beste og kravet om retten til en individuell vurdering som bakgrunn.

Evalueringen av systemet for Nye metoder i spesialisthelsetjenesten
Dagens fremlegging og påfølgende debatt bød på et friskt pust til åpenhet og videre arbeid med forbedring av et system som har lidd av mangel på tillitt og for liten åpenhet. Jeg har ikke fått lest de 272 sidene (og tviler på jeg også kommer til å ha tid til å gjøre det), men er spent på hva dette faktisk vil medføre av endring og hvor fort denne kontinuerlige «prosessen» vil skje.

Helse- og omsorgsminister Ingvild Kjerkol sa på møtet i dag at «fagfolk og brukere skal få en sterkere stemme». Om dette medfører et nytt ledd der forslag til beslutninger sendes ut på høring og medfører forsinkelse, eller om vi skal bli inkludert og integrert gjennom hele systemet er fortsatt uvisst.

Det ble også påpekt at systemet i sin helhet ikke tar nok hensyn til retten til en individuell vurdering. Et fagfelt som ble trukket frem og som ligger noe foran MS-feltet er kreftbehandling. Der er det over 1000 kliniske studier pågående der mer persontilpasset og potent (og dyrere selvfølgelig) engangsbehandling vil kunne gi stor nytte. Nytten ble også sagt av flere paneldeltakerne at måtte vektes høyere enn den gjøres i dag, spesielt når det gjelder yngre pasientgrupper som med god og effektiv behandling vil kunne fungere mer som normalt som mor/far, arbeidstaker og fri for sykdom.

Persontilpasset medisin utfordrer grunntanken om å sikre likeverdig tilgang til de nye metodene, og jeg forstår godt at prioritering av de svake gruppene må gå på bekostning av noen. Det tror jeg også at mine kollegaer er klar over i stor grad. I praksis må vi kunne tilby et tillitsbasert helsevesen til pasientene våre, der de er sikre på at vi kan gi dem den beste behandlingen for nettopp dem. Da kreves det mer informasjon (i samfunnet), bedre forskning og en mer fleksibel ordning for medisiner. En person med MS må kunne gå til et hvilket som helst sykehus og være trygg på at foreslått oppfølging og medisin for den personen vil dette være den beste behandlingen – slik er det ikke per i dag.