Etterpåklokskap i tilsynssaker?

Når helsetjenestens tilsynsmyndigheter vurderer klagesaker, er oppgaven å vurdere om diagnostikk og behandling var forsvarlig. Psykologisk forskning tyder på at slike vurderinger kan bli påvirket av «etterpåklokskap». Fenomenet kalles hindsight bias.

En overlege i Ålesund mener at Helse Møre og Romsdal HF, og indirekte han selv, har blitt feilaktig vurdert i en klage fra en hjerneslagpasient. Statsforvalteren i Møre og Romsdal mener visstnok at avdelingen stilte korrekt diagnose for sent og at behandlingen startet for sent. Overlegen hevder på sin side at statsforvalterens vurdering er preget av etterpåklokskap. Kan han ha rett? Man må selvsagt kjenne saken godt for å trekke konklusjoner om dette. De følgende kommentarer er generelle og ikke knyttet til Ålesund-saken. 

Hindsight bias

Psykologisk forskning har vist at anslag for sannsynligheten for at noe skal skje i fremtiden blir påvirket av om hendelsen skjer eller ikke. Fenomenet kalles hindsight bias og har vært kjent i mange tiår. Hindsight bias kan illustreres med følgende tenkte eksperiment: Dagen før et presidentvalg får et tilfeldig utvalg velgere spørsmål om hvilken kandidat de tror vil vinne. Dagen etter valget stilles et annet tilfeldig utvalg spørsmål om hva de dagen før trodde om utfallet. Respondentene blir eksplisitt bedt om å angi hva de trodde dagen før valget uten å skjele til det faktiske valgutfallet. Hindsight bias innebærer at andelen som angir den faktiske valgvinner er større etter valget enn før.

Da president Richard Nixon i 1972 var på vei til Beijing for å bedre USAs forhold til Kina, stilte to forskere spørsmål til en gruppe psykologistudenter og en gruppe statstikkstudenter (Fischhoff & Beyth 1975). De ble bedt om å angi sannsynligheten for ulike mulige utfall av Nixons reise, for eksempel at han ville få møte Mao eller at USA ville åpne en ambassade i Beijing. De samme studentene ble noen uker senere bedt om å angi hvordan de på forhånd anslo disse sannsynlighetene. Studentene, som i utgangspunktet var godt kjent med statistikk og psykologi, ble likevel påvirket av informasjon om hva som faktisk skjedde under Nixons besøk. Dersom hendelsene faktiske skjedde, anga studentenes høyere anslag etter besøket enn før. Det motsatte skjedde dersom hendelsen ikke skjedde. Antall studenter var bare ca 70, men resultatene ha støtte til hindsight-bias-hypotesen. Noen studenter kunne i ettertid endog angi sannsynligheter som de på forhånd ikke var spurt om. Vår hukommelse er altså ikke til å stole på.

I tiden etter at Russland gikk til krig mot Ukraina, uttalte mange seg offentlig om sannsynligheten for at Putin ville starte krig. Jeg mistenker at utsagn om denne sannsynligheten kan ha blitt påvirket av hindsight bias.

Hindsight bias i tilsynssaker?

Tilsynssaker tar typisk utgangspunkt i at beslutninger eller vurderinger har fått et uheldig utfall for pasienten. Dersom saken gjelder valg mellom to behandlinger, A og B, og Helsedirektoratets retningslinjer angir at bare A er forsvarlig, blir det lett å konkludere at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp hvis legen velger B.

Et annet tenkt eksempel gjelder klage på en postoperativ komplikasjon, for eksempel en infeksjon. Dersom man vet at infeksjonsrisikoen er 5% og pasienten var informert på forhånd om dette, vil jeg anta at behandlingen blir vurdert som forsvarlig selv om det oppstår en postoperativ infeksjon.

Trolig er tilsynssaker i praksis langt mer kompliserte enn disse eksemplene antyder. Hvorvidt en påklaget beslutning var kritikkverdig, vurderes blant annet på grunnlag av sannsynligheten for ulike diagnoser, vurderinger av tester som ble tatt (blodprøver, etc) eller ikke tatt, sannsynligheten for effekt av tiltak som ble gjennomført eller ikke gjennomført, etc. Trolig finnes det oftest ikke forskningsbaserte anslag for disse sannsynlighetene. Klagesakene vil da måtte baseres på skjønn og minne mindre om eksemplene ovenfor og mer om sannsynligheten for at Nixon skulle få treffe Mao. Da er muligheten for at klagesaksbehandlerne blir offer for hindsight fordi den påklagede beslutning fikk et uønsket utfall. 

Forventet nytteteori

I økonomifaget er forventet nytteteori meget sentral (von Neuman&Morgenstern 1944). Den tilsier blir beslutninger under usikkerhet, for eksempel kliniske beslutninger, bør treffes slik at den forventede («gjennomsnittlige») nytte blir så stor som mulig. Et enkelt eksempel kan illustrere poenget. Anta at vi har to behandlinger for en sykdom. Behandling A gir pasientene 5 leveår med sikkerhet mens behandling B gir 4 år med 60% sannsynlighet og 6 år med 40% sannsynlighet. Gjennomsnittlig levetid med behandling B er da 60%*4 og 40%*6; altså 4,8 år. Forventet nytteteori tilsier at man bør velge A.

Den beste kliniske beslutningen vurdert etter forventet nytteteori, gir ikke alltid det best mulige utfall for enkeltpasienter. Uønskede utfall har også har en viss sannsynlighet. Ved gjentatte beslutninger av samme type vil man oppnå den største samlede pasientnytte når man etterlever forventet nytteteori. Vurderingen av forsvarlighet bør altså baseres på det man vet før beslutningen treffes (ex ante), ikke på et uønsket utfall etter at beslutningen er tatt (ex post). 

Diskusjon

Det er gode grunner til at helsetjenesten har tilsynsorganer. I min tid som distriktslege på 1970-tallet var klagesaker nærmest ukjent. Selv husker jeg godt (i den grad man i husker godt…..) to pasienter der jeg stilte feil diagnose hvilket fikk alvorlige følger for pasientene. Imidlertid klaget de hverken til meg eller fylkeslegen. Vi leger gjorde feil, det ble ikke klaget, og vi manglet systematisk kvalitetssikring.

I vår tid kan vi knapt åpne større aviser uten å lese om påstått feilbehandling. Ulike klageordninger er lovfestet og i flittig bruk. Spørsmålet er om sakene får en rimelig og rettferdig klagebehandling. Etter mitt syn er det grunn til å mistenke at saksbehandlere kan bli offer for hindsight bias. Tilsynsetatene bør være oppmerksomme på dette fenomenet, og kanskje burde Statens helsetilsyn initiere forskning på fenomenet. Hindsight bias og forventet nytteteori bør være kjent av alle klagesaksbehandlere.

1. Fischhoff B & Beyth R. “I knew it would happen”. Remembered probabilities of once-future things. Organizational behavior and human performance 1975; 13: 1-16.
2. von Neumann J, Morgenstern O. Theory of Games and Economic behavior. Princeton: Princeton University Press, 1944