Er "folkehelse" i ferd med å bli et tomt ord?

Det kan virke som det er i ferd med å gå inflasjon i folkehelseproblem, og folkehelsekortet trekkes stadig oftere. Vi er ikke tjent med et grenseløst folkehelsebegrep, men hvor skal grensen gå?

Nylig var det verdens deliriumdag, og delir (forvirringstilstand) blant eldre på sykehus ble omtalt som et folkehelseproblem. Javel? Er det slik at vanlig + alvorlig = et stort folkehelseproblem? Et google-søk viser et lite mylder av påståtte folkehelseproblem, der noen er mer opplagte enn andre: 

• Søvnvansker
• Overgrep mot barn og unge
• Selvmordsatferd
• Frafall i skolen
• Kroppshysteri
• Hepatitt
• Mårhunder i Vest Agders skoger
• Nedsatt seksuallyst hos kvinner
• Jodmangel
• Ensomhet
• Alkohol
• Inaktivitet
• Svinebakterier
• Anabole steroider
• Inkontinens
• Akrylamid i mat
• Nedsatt hørsel
• Pornografi
• New public managment
• Seksuelle dysfunksjoner
• Hoftebrudd
• Munntørrhet

Det kan nesten virke som det har gått inflasjon i folkehelsebegrepet, og at det har blitt et moteord som mange strør om seg med. Folkehelsekortet trekkes stadig oftere; "Dette er bra for folkehelsa", blir det sagt, for å legitimere ulike tiltak eller søknader om midler etc. Man kan få følelsen av at ting pakkes inn i "folkehelse" fordi det er trendy, og alle vet at det er in å være opptatt av folkehelsa. Jeg applauderer godt folkehelsearbeid, og andre tiltak som bidrar til bedre helse, trivsel og levekår. Men jeg er også redd for at «folkehelse» som begrep kan bli uthulet og misbrukt, og i verste fall miste sin kraft. En måte å angripe dette på er å spørre: Hvilke kriterier bør være oppfylt for at noe rettmessig kan bli kalt et folkehelseproblem? Klarer vi ikke å svare på det, har vi kanskje et problem.

Folkehelse - et terminologisk minefelt

Utfordringen med folkehelse som begrep og definisjon er nettopp at det tilsynelatende favner alt. En sykepleier skrev om dette på sykepleien.no i fjor: "Folkehelse er alt. Det er omgivelsene rundt deg, luften du puster og veien du går på. Folkehelse er hvordan du ser på deg selv og andre, om du er frisk eller syk og valgene du selv tar". Og videre: "Jeg mener at hver og en av oss har et ansvar for vår egen og andres folkehelse". De andres folkehelse? Da kan vi jo klø oss i hodet og spørre som en fastlege jeg snakket med nylig gjorde: - Hvor mange individer må vi ha for at det skal bli folk?

Vi er nok mange som har knadd en del på disse begrepene de siste årene. Vi som jobber med folkehelse, eller i grenseflata mellom helsetjenester og folkehelsearbeid, må prøve å holde tunga beint i munnen. Men det er ikke lett, og jeg mener myndighetene har vært med på å gjøre folkehelsefeltet til et terminologisk minefelt. Det har til og med vært usikkerhet om hvorvidt helsetjenestene har en rolle i folkehelsearbeidet eller ikke. Det er forståelig, men jeg tror det vil være et stort feilgrep dersom vi ender opp med å si at helsetjenestene ikke har noe med folkehelsearbeidet å gjøre, slik en yngre kollega drøftet i et innlegg her i Dagens Medisin før jul. Vi må ikke bygge mur mellom friske og syke – ingen er helt friske eller helt syke. Forebygging og helsefremming kan også foregå på individnivå i helsevesenet. Arbeidet for å sikre befolkningen en god helse, og en rettferdig fordeling av den, foregår på mange plan, og med mange perspektiver. Vi må klare å se ting i en helhet.

Det betyr noe hvilke ord vi bruker

Det er mange ord og begreper på folkehelsefeltet som delvis overlapper hverandre i ulike akser; Folkehelsearbeid, forebygging (primær/sekundær/tertiær, universell/selektiv/indikativ), helsefremming, forebyggende helsearbeid, forebyggende medisin og sykdomsforebyggende arbeid. Noen har sågar påstått at de driver med helseforebyggende arbeid, men de får vi håpe er i mindretall. Definisjonene og forståelsen av begrepene har forandret seg opp gjennom årene, og er i stadig utvikling. Men vår forståelse og bruk av ord og begreper får konsekvenser, også av praktisk karakter, som vi kanskje ikke har vært nok bevisste på så langt. For eksempel har det vært viktig å avklare om de nye frisklivssentralene skulle ses på som et lavterskel folkehelsetiltak, eller som en individrettet helsetjeneste. Det hadde konsekvenser for om det skulle føres journal, og betalingsordninger. Det ble det siste, men noe feilaktig har kanskje frisklivssentralene, som i grunnen er tuftet på en høyrisikostrategi med sekundærforebyggende tiltak, blitt løftet fram som "folkehelsearbeid".

En fersk artikkel fra norske forskere har pekt på at terminologi og valg av ord har betydning for framdriften i folkehelsearbeidet (Synnevåg og Fosse, 2017). Deres konklusjon var at det er mange dilemmaer knyttet til folkehelseterminologien, og at de krever oppmerksomhet dersom man skal lykkes i en «helse i alt vi gjør»-politikk. Dette var også tema for en tankesmie om folkehelse der vi stilte spørsmålet "Snakker vi samme språk?". Når ulike sektorer skal jobbe sammen for å løse utfordringer som sosiale ulikheter i helse, da er det en fordel at vi forstår hverandre. Definisjoner og begreper kan samle oss om felles mål, men de kan også forvirre og skape avstand. Dette gjelder også i folkehelsearbeidet, som i sin natur er komplekst og mangfoldig.

Mye usikkerhet rundt folkehelsebegrepet

Usikkerheten kan vi blant annet spore tilbake til IS-1846 (Folkehelsearbeidet - veien til god folkehelse for alle, 2010) der Helsedirektoratet forsøkte å trekke et klart skille mellom folkehelsearbeid og helsetjenestene: “Folkehelsearbeid omfatter ikke kurative tjenester i form av klinisk diagno­stikk, behandling, pleie og omsorg. Det omfat­ter heller ikke habilitering/rehabilitering”. Med folkehelseloven (2011) gikk man vekk fra dette, ved å si at «folkehelsearbeid er samfunnets innsats (min understreking) for å påvirke faktorer som direkte eller indirekte fremmer befolkningens helse og trivsel, forebygger psykisk og somatisk sykdom, skade eller lidelse, eller som beskytter mot helsetrusler, samt arbeid for en jevnere fordeling av faktorer som direkte eller indirekte påvirker helsen». Ut fra denne forståelsen har også helsetjenestene en rolle i det å sikre en bedre folkehelse, som del av samfunnets samlede innsats.

Vi bør etter mitt syn holde fast på at forebyggende helsearbeid fortsatt foregår i helsevesenet. Det foregår svært mye individrettet forebyggende arbeid blant annet på fastlegekontorene og helsestasjonene. Å redusere risikoen for hjerteinfarkt ved å fange opp risikoindivider er forbyggende. Å vaksinere er forebyggende. Å gi prevensjonsveiledning er forebyggende. Å informere pasienter om ulike tilbud i lokalsamfunnet og oppmuntre til sosial deltakelse kan være både forebyggende og helsefremmende. Vi kan jobbe både forebyggende og helsefremmende også på individnivå, men vi trenger ikke på død og liv kalle det «folkehelsearbeid». Vi kan heller si at det bidrar til en bedre folkehelse, levekår og trivsel. Sånn sett er det mye som bidrar til bedre folkehelse, men alt er ikke av den grunn er folkehelsearbeid i sin rette forstand. Kanskje burde vi skille mellom "ekte folkehelsearbeid" på den ene siden, og ulike andre tiltak som bidrar til bedre folkehelse på den andre.

Kriterier for «folkehelseproblem»

Så om vi vender tilbake til det vi startet med; hva kan være kriteriene for å kalle noe et folkehelseproblem? Så vidt jeg vet er det ingen tydelige definisjoner på dette. Dette blir kanskje en teoretisk øvelse som kanskje ikke er så veldig nyttig i seg selv, og jeg tror vi vil møte oss selv i døra om vi forsøker å definere dette på en rigid måte. Men det vi trenger, er et mer bevisst og avklart forhold til terminologien på folkehelseområdet. Sånn sett er dette interessant. Skal vi klare å jobbe med folkehelse og folkehelserelaterte tema, er vi ikke tjent med en utflytende og uklar terminologi. Definisjonen på folkehelse er «befolkningens helsetilstand og hvordan helsen fordeler seg i en befolkning». Et folkehelseproblem vil jo da være et problem med befolkningens helsetilstand og/eller et problem med hvordan helsen fordeler seg i en befolkning.

Kommunene har fått et stort ansvar for folkehelsearbeidet i Norge, og de aller fleste har de siste årene jobbet intenst med å utarbeide oversikt over befolkningens helsetilstand og hva som berører den (forskrift om oversiktsarbeidet). Men ingen kommuner er like. I den ene kommunen kan f.eks. snøscooterulykker være såpass utbredt at det kan ses på som et folkehelseproblem, mens i en annen kan det være mobbing på skolene. Så hva som er et «folkehelseproblem» vil variere ut fra hvilken befolkning man snakker om. Allikevel kunne man kanskje skissert noen vilkår som burde være oppfylt før man trekker folkehelsekortet, for å hindre at folkehelsebegrepet flyter ut og i verste fall brukes som trekkplaster eller middel for å skaffe seg oppmerksomhet. Her er et forslag til noen kriterier som bør vurderes før noe får betegnelsen «folkehelseproblem»:

• Omfang: En viss andel av den aktuelle befolkningen må være rammet.
• Alvorlighetsgrad: Det må være en viss alvorlighetsgrad knyttet til problemet.
• Tidsperspektiv: Det må foregå over en viss tid.
• Krever ekstraordinære tiltak: Problemet må være stort nok til at det krever ekstraordinær innsats å få bukt med det.
• Sammensatt: Problemet krever samordnet innsats over tid, på tvers av sektorer og profesjoner.

Ut fra dette ville jeg nok sagt at f.eks. delir hos eldre, nedsatt seksuallyst hos kvinner og munntørrhet er viktige problemstillinger, men ikke at det kan regnes som folkehelseproblem.

Konklusjon:

Folkehelse må ikke bli et tomt ord. Vi trenger mer debatt rundt hvilke begreper vi bruker på folkehelsefeltet, om sammenhengen mellom helsetjenestene og folkehelsearbeidet, og om grenseoppgangen mellom individ og populasjon. Om vi ikke vet hva vi snakker om, kan vi heller ikke gjøre en god jobb. I tiden som kommer vil det bli stadig viktigere å snakke samme språk på tvers av sektorer og profejsoner. Å filosofere rundt hva som kan kalles et folkehelseproblem eller ikke, kan være en god start for å komme nærmere en forståelse av folkehelsebegrepet. Vi må kunne skille mellom folkehelseproblem, utfordringer for helsevesenet og samfunnsproblem. Og vi må vite hvilke virkemidler som trengs i de ulike sammenhengene, og hva som kjennetegner "ekte" folkehelsearbeid sammenliknet med andre tiltak som er med og bidrar til bedre folkehelse, men som ikke av den grunn trenger å kalles "folkehelsearbeid".

***

Takk til gode kolleger på «Yammer» for inspirasjon. De som vil bli litt klokere på terminologi på folkehelsefeltet kan starte med ordboken på forebygging.no.

Dette er min «folkehelseknagg»: Folkehelsearbeid handler i hovedsak om sykdomsforebyggende og helsefremmende tiltak, for å hindre sykdom i å oppstå, og for å styrke faktorene som gir god helse. Det viktigste folkehelsearbeidet er rettet mot hele eller deler av befolkningen, og skjer i alle sektorer. Men også individrettet forebygging og helsefremming i helsevesenet må ses på som en samlet del av samfunnets innsats for å sikre god folkehelse, levekår og trivsel. Når alle sektorer har ansvar for å sikre god folkehelse, må vi bruke tid på å utvikle et felles språk og begrepsapparat.