Avdekket forskjell i bivirkninger av blodfortynnende medisiner hos hjertesvikt-pasienter

ESC/MÜNCHEN (Dagens Medisin): Forsker og overlege Thomas G. von Lueder ved Oslo universitetssykehus Ullevål har sett på de innrapporterte bivirkningene i USA knyttet til blodfortynnende legemidler (antikoagulanter) hos pasienter med hjertesvikt.

Han er førsteforfatter av studien og hadde poster på den europeiske hjertekongressen (ESC).

Food and Drug Administration Adverse Event Reporting System (FAERS) sin database for 2015 er grunnlaget for studien hvor det i et internasjonalt samarbeidsprosjekt er undersøkt antallet innrapporterte alvorlige hendelser hos 11278 hjertesviktpasienter som har fått enten Marevan (warfarin) eller non-vitamin-K antikoagulanter (NOAK) – nyere blodfortynnende legemidler.

– Vi så en betydelig lavere antall av rapporterte alvorlige bivirkninger, inkludert dødsfall hjerteinfarkt og hjerneslag hos hjertesviktpasienter som fikk NOAK enn hos dem som fikk warfarin, sier Thomas von Lueder til Dagens Medisin.

Han er kardiolog og leder i arbeidsgruppen hjertesvikt i Norsk cardiologisk selskap.

Infarkt og hjerneslag
Ifølge bivirkningsrapportene for hjertesviktpasienter var warfarin forbundet med nær tredoblet risiko for sammensatte endepunktet død, hjerteinfarkt eller hjerneslag, sammenlignet med NOAK.

Hjertesviktpasienter som fikk warfarin hadde betydelig høyere sannsynlighet enn NOAK-brukere for å få et hjerteinfarkt eller hjerneslag (både iskemisk og blødningsrelatert slag).

Nyere antikoagulanter omfattet dabigatran, rivaroxaban, apixaban og edoxaban. Blant de 11.278 pasientene i databasen med hjertesvikt som fikk blodfortynnende behandling, hadde 73 prosent fått forskrevet warfarin.

Real-world-data
Von Lueder mener dataene er interessant fordi det ikke finnes kliniske studier.

– Dette er real-world-data, som jeg mener er en styrke ved studien.

Han understreker derimot at det er flere begrensninger ved studien.

– En slik ikke-randomisert observasjonsstudie har selvfølgelig en hel rekke metodologiske svakheter. Vi vet ikke hvorfor pasientene har fått antikoagulasjon, vi kjenner ikke til komorbiditet – om hvilke andre sykdommer hjertesviktpasientene har – og vi vet ikke hvor lenge de har brukt warfarin eller NOAK eller med hvilken intensitet. Vi kjenner jo heller ikke til en eventuell underrapportering eller forskjell i rapportering på warfarin og NOAK, sier von Lueder og legger til:

– Bivirkningene ved Marevan har vært kjent i mange år, så legene er kanskje mest oppmerksomme på de nye blodfortynnende.

«Kan være en vekker»
– Hva kan dere bruke dataene til?

– Styrken er at det ikke finnes noen data som direkte sammenligner NOAK med Marevan, hverken på atrieflimmer-pasienter, og i hvert fall ikke på hjertesviktpasienter. Det er dessuten lite sannsynlig at det vil gjøres randomiserte kliniske endepunktstudier mellom NOAK og Marevan hos pasienter med hjertesvikt.

– De store NOAK studien er gjort på atrieflimmerpasienter. Våre data kan således virke betryggende hvis man var bekymret for NOAK og spesielt for økt forekomst av blødninger, svarer von Lueder.

– I hvilken grad mener du legene bør gjennomgå blodfortynnende behandling hos hjertesviktpasienter – og vurdere å bytte?

– Jeg mener at slike studier kan være en vekker til leger som har pasienter som har stått lenge på warfarin og spesielt hos pasienter som er vanskelig å regulere. Våre data tyder på at det trolig er trygt å bruke NOAK hos hjertesviktpasienter, med mindre de har en eksklusiv indikasjon for Marevan, som for eksempel mekanisk hjerteklaff eller blodpropp i hjerte. Man bør imidlertid være varsom med å trekke sterke konklusjoner på grunn av de metodologiske begrensningene.

Norge versus USA
Rapportering av legemiddel-bivirkninger i USA er frivillig for behandlere, men obligatorisk for legemiddelfirmaer/kommersielle aktører. 

– Er det åpenbare grunner til at bildet ville sett annerledes ut i Norge?

– Kanskje har amerikanerne mer uttalte risikofaktorer, som mer fedme og (pre)diabetes, og kanskje er det større forskjell i sekundærprofylakse – noe som er sett i studier som har sammenlignet sekundærforebygging i USA med sentre i Norge. Vi vet dessuten at kvaliteten på Marevanbehandling i Norden tradisjonelt har vært mye bedre enn i mange andre land. Således er det tenkelig at forskjellen mellom NOK og Marevan er reelt mindre, mener von Lueder.

Oppgitte interessekonflikter: Thomas G. von Lueder oppgir ingen interessekonflikter relatert til NOAK og antikoagulanter. Han har mottatt honorar for foredrag og konsulentvirksomhet fra Astra Zeneca, Novartis, Vifor, Pharmacosmos og Novartis.