Ikke støtte for primærforebygging med ASA hos diabetikere

MÜNCHEN (Dagens Medisin): Aspirin (ASA) som primærforebygging reduserte signifikant risikoen for hjerte- og karsykdom hos personer med diabetes, men økte samtidig blødningsfaren. Slik konkluderer Ascend-studien som ble lagt frem under den europeiske hjertekongressen (ESC).

NNT på 91
Deltakerne i studien, hvorav 94 prosent hadde type 2-diabetes, ble randomisert til 100 mg acetylsalisylsyre (ASA) daglig eller placebo. Primærendepunkt var første alvorlige vaskulære hendelse, som hjerteinfarkt, hjerneslag eller TIA («drypp») eller død av annen vaskulær sykdom, unntatt hjerneblødning.

91 pasienter må behandles med ASA for å forebygge en alvorlig hendelse (NNT), men samtidig forekommer en alvorlig blødning for hver av 112 pasienter som får aspirin.

Studien omfatter 15.480 pasienter som er fulgt opp i gjennomsnitt 7,4 år. Alvorlige vaskulære hendelser oppsto hos 8,5 prosent som fikk ASA og hos 9,6 prosent på placebo, en statistisk signifikant forskjell. Alvorlig blødning forekom hos 4,1 prosent i aspirin-gruppen og hos 3,2 prosent i placebogruppen, også her en signifikant forskjell.

Ønsker mer data
UiO-professoren, som er avdelingsleder for Hjertemedisinsk avdeling ved Oslo universitetssykehus (OUS) Ullevål, var såkalt discussant under Hot Line-sesjonen der studien ble presentert. Hun tror ikke siste od er sagt.

– Hos diabetikere uten kjent hjerte- og karsykdom, og med lav risiko for å få det, oppveies nytten av den samtidig økende blødningsrisikoen. Men jeg tror ikke siste ord er sagt i denne saken og vil gjerne ha litt mer data på dem med høyest risiko – for det er disse vi helst tror kan ha nytte av ASA, sier Halvorsen til Dagens Medisin.

Hun viser til god dokumentasjon på ASA hos dem som allerede har hatt et hjerteinfarkt eller et hjerneslag, og hvor ASA gis rutinemessig som sekundærprevensjon.

– De presumptivt friske som «bare» har diabetes, kan likevel ha høy risiko på grunn av andre risikofaktorer. Det er kanskje hos disse vi finner en tilsvarende effekt som hos dem med tidligere infarkt eller slag. ASA vil kanskje være nyttig for dem med høy risiko og lav blødningsrisiko eller dem som kanskje samtidig kan bruke protonpumpehemmer – som vi vet beskytter mot gastrointestinale blødninger.

Ifølge Halvorsen var det ingen forskjell i fatale blødninger eller hjerneblødninger mellom ASA- og placebogruppen.

Få med høy risiko
I Ascend-studien utgjorde høyrisikogruppen 17 prosent.

– Det gir ikke stor nok styrke til å vise en eventuell forskjell. Det viste seg også at en del sluttet å ta ASA underveis, så dataene er litt upålitelige for denne gruppen, mener Halvorsen, som tilføyer:

– Vi kan ikke utelukke at hos noen med diabetes vil det være en gevinst av ASA, men alle med diabetes skal ikke ha det. Dette har studien avklart veldig tydelig.

Halvorsen bemerker at Ascend-studien også viser at ASA er effektivt på toppen av statiner.

– De gamle studiene er ikke gjort med statiner i bunnen, og mange har lurt på om det er noen effekt av ASA på toppen av statiner. Det viser Ascend-studien at det er. Tre av fire tok statiner, og generelt hadde deltakerne i studien godt regulert blodtrykk og blodsukker. Risikoen deres generelt var lavere enn man hadde trodd da man startet studien, sier Halvorsen.

Uten diabetes
En annen ESC-studie på primærforebygging, Arrive-studien, viste ikke forskjell mellom ASA og placebo hos dem uten hjertesykdom, uten diabetes og med i gjennomsnitt én risikofaktor for hjerte- og karsykdom. Blødningsrisikoen økte. Få nådde primærendepunkt, og artikkelforfatterne konkluderer med at dette trolig reflekterer en lavrisikogruppe og at resultatene ikke kan si noe om effekten hos en gruppe med moderat risiko for hjerte- og karsykdom.

Ascend-studien er publisert i New England Journal of Medicine, og Arrive-studien i The Lancet.

Oppgitte interessekonflikter: Sigrun Halvorsen har i relasjon til denne studien ingen interessekonflikter.