Blir gode leveår mindre verdt?

En sentral forutsetning for gode prioriteringer er at riktig alternativkostnad benyttes

Kronikk: Jens Torup Østby, samfunnsøkonom og direktør for markedstilgang og myndighetskontakt i Biogen Norge
Pål Suseg, leder for markedstilgang i Janssen Norge i Janssen-Cilag AS
Fredrik Holmboe, samfunnsøkonom som arbeider med helseøkonomiske problemstillinger og finansiering i AbbVie
Oddvar Solli, ph.d. samfunnsøkonom og leder for helseøkonomene i Pfizer, Norge
Benedicte S. Eilertsen, helseøkonom i Novartis Norge AS
Thomas Hansen, helseøkonom i Sanofi Norge AS
Katrine Bryne, seniorrådgiver i Legemiddelindustrien

NÅR NYE METODER vurderes innført i den norske helsetjenesten, ligger det ofte en beregning av kostnadseffektivitet til grunn. Beregningene resulterer i et anslag på hvor mye ekstra det koster å frembringe ytterligere ett godt leveår ved innføring av den aktuelle metoden.

Med et godt leveår menes ett år med perfekt livskvalitet, også kalt et kvalitetsjustert leveår. Det er det offentliges betalingsvillighet for å frembringe ett godt leveår som definerer hvorvidt en behandling vurderes kostnadseffektiv.

BETALINGSVILLIGHETEN. Den forrige prioriteringsmeldingen foreslo at det offentliges betalingsvillighet skulle settes til 275.000 norske kroner. For å reflektere at betalingsviljen øker med den aktuelle sykdommens alvorlighetsgrad, skulle verdien kunne økes opp til 825.000 kroner.

Betalingsvilligheten på 275.000 kroner er ment å representere en såkalt alternativkostnad for helsesektoren. Enkelt forklart antas det at helsetjenesten kan frembringe ett godt leveår ved å bruke 275.000 kroner til et annet tiltak, en alternativ bruk av ressursene. Et legemiddel er altså i utgangspunktet ansett som kostnadseffektivt dersom bruken av dette gir ytterligere ett godt leveår for en merkostnad på 275.000 kroner, eller lavere.

En sentral forutsetning for gode prioriteringer er at riktig alternativkostnad benyttes. Med gjeldende praksis er det to vesentlige utfordringer vi her vil ta for oss.

ÅRLIG REDUKSJON. Den første utfordringen er at alternativkostnaden ikke justeres i takt med årlige endringer i kostnadsnivå og produktivitet i helsetjenesten. En grense for betalingsvillighet som reflekterer hvor mye helse den norske helsetjenesten klarer å få ut av alternativ ressursbruk, varierer nødvendigvis med prisen på disse ressursene. Innsatsfaktorer som utstyr, helsepersonell og administrativt ansatte, øker årlig i pris. Dette trekker isolert sett alternativkostnaden opp. Disse innsatsfaktorene kan også endre produktivitet, altså hvor effektivt de utfører gitte oppgaver. Økning i produktivitet trekker isolert sett alternativkostnaden ned. Alternativkostnaden varierer derfor årlig med forholdet mellom kostnads- og produktivitetsutvikling.

Utviklingen siden verdien ble foreslått i 2015, indikerer at den offentlige betalingsviljen er betydelig redusert. Kostnadsveksten har nemlig vært høyere enn produktivitetsveksten, uten at alternativkostnaden er justert. Professor Jon Magnussen uttalte tidligere i år at produktivitetsveksten i helseforetakene har vært lav siden 2002, og ligget mellom 0,5 og 1,5 prosent årlig. Benytter vi konsumprisindeksen i perioden 2015–2023 som anslag for kostnadsutvikling i helsetjenesten samme periode, har den vært på rundt 30 prosent. Lite tyder på at prisveksten avtar fremover.

FEIL UTGANGSPUNKT? Den andre utfordringen er at verdien på 275.000 norske kroner mangler forankring i norsk kontekst, og kan leses som en oversettelse av konklusjonen i en eldre studie fra Storbritannia. Samme britiske forskningsmiljø har senere tilpasset tallet til norske forhold, og professor Torbjørn Wisløff omregnet estimatet til norske kroner i 2017 og endte da på 385.721 kroner.

Dette har ikke medført oppdateringer.

HVA BØR GJØRES? Den kommende prioriteringsmeldingen bør fastslå at årlige pris- og effektivitetsjusteringer innføres. Karl Claxton, som ledet studien som ligger til grunn for den norske alternativkostnaden, understreket behovet for «regular updates, based on routinely available data, to reflect NHS changes such as real overall expenditure and productivity». 

Videre bør meldingen vurdere om verdien på 385.721 kroner fra 2017 er et riktigere utgangspunkt for justeringene, når dette er et mer oppdatert tallgrunnlag, og utledet spesifikt for Norge. Det er lite ressurskrevende oppdateringer med stor betydning for evnen til å allokere ressurser effektivt i helsesektoren.

VERDISETTINGEN. Konsekvensen av ikke å justere alternativkostnaden, er at den ikke lenger vil fungere som målestokk for god prioritering. Det kan bety lenger ventetid for innføring av ny behandling, og at begrensede midler investeres i mindre effektive tiltak. Det er alvorlig når vi går en fremtid i møte med stort behov for ny teknologi og behandling for å bøte på kapasitetsutfordringer i helsetjenesten. Dette understrekes i både perspektivmeldingen og i Helsepersonellkommisjonens rapport.

Videre har det den konsekvens at tiltak i helsetjenesten gis lavere verdi enn tiltak med tilsvarende effekt i andre sektorer. Verdien av et statistisk liv, som er et vanlig mål for verdsetting av helseeffekter utenfor helsesektoren, har for eksempel økt fra 30,44 millioner i 2015 til 54,52 millioner i 2023. Dette er en økning på rundt 80 prosent, mens verdsettingsgrensen i helsesektoren har stått stille.

Den kommende prioriteringsmeldingen bør vurdere verdsetting av helseeffekter ut ifra et mål om effektiv bruk av samfunnets ressurser for å løse fremtidige utfordringer, ikke som et innsparingsverktøy. Forankring i norsk kontekst og konsistens på tvers av sektorer bør være ambisjonen. Årlig justering av kostnads- og produktivitetsvekst bør være et minimum. 

Dette er sentrale forutsetninger for god prioriteringspraksis.

Interessekonflikt/disclaimer: Samtlige medforfattere arbeider for internasjonale legemiddelselskap som utvikler og markedsfører legemidler innen mange forskjellige terapiområder.