Bli kvitt type 2-diabetes og spar milliarder, Bent Høie!

Kronikk: Fedon Lindberg, spesialist i indremedisin og medisinsk leder for Fedon Helse klinikken i Oslo

I NORGE HAR cirka 215.000 mennesker type 2-diabetes (T2-D). Mellom 100.000 og 200.000 nordmenn har T2-D uten å vite om det, og rundt 600 000 nordmenn kan ha prediabetes.

Jo tidligere man får T2-D, desto større er risikoen for et kortere og dårligere liv. Ubehandlet eller dårlig behandlet fører diabetes til cirka ti år forkortet levetid.

TOTALKOSTNADENE. Fedme- og diabetespandemiene henger nøye sammen. I en ny rapport har Menon Economics, på oppdrag fra legemiddelselskapet Novo Nordisk, estimert at de totale årlige samfunnskostnadene som relateres til overvekt/fedme, er på 168 milliarder kroner årlig, det vil si cirka 35.000 kroner årlig per nordmann. Menon Economics estimerer at de totale samfunnskostnadene for fedme er på 68 milliarder kroner årlig.

Prosjektleder Erland Skogli i Menon Economics uttalte følgende til Dagens Medisins nettavis 7. mai 2019: «Fedme er en del av det enda større overvektproblemet vi har i Norge. Vi kjenner ikke til de samlede samfunnskostnadene forbundet med overvekt, men sykdomsbyrden alene representerer en samfunnskostnad på over 100 milliarder kroner, og plasserer dermed dette helseproblemet på listen over de mest alvorlige i samfunnet. Sykdomsbyrden for hele befolkningen knyttet til overvekt er, ifølge Folkehelseinstituttet, høyere enn for alkohol og rusmidler til sammen». Skogli presiserte at det er store usikkerheter tilknyttet estimatene.

Norske forskere har regnet på de totale samfunnskostnadene og landet på cirka 4,1 milliarder kroner årlig. Internasjonalt anslås det at hver T2-D-pasient koster samfunnet rundt 70.000 kroner årlig, som for Norge skulle bety 17 milliarder kroner.

REVERSIBEL SYKDOM? De fleste med type 2-diabetes er overvektige, og vektreduksjon kan effektivt forebygge TD-2 og gi bedre kardiometabolsk kontroll (1,2). Tidligere har man trodd at T2-D var en irreversibel sykdom. Fedmekirurgi har vist at TD-2 kan gå i remisjon (3), men kan man bli kvitt sykdommen ved å gå ned i vekt uten fedmekirurgi?

Den store Direct-studien fra Storbritannia, publisert i Lancet i desember 2017, ga svar (4). Når man ser på det imponerende resultatet, må man undre seg på hvorfor denne studien ikke har fått bred oppmerksomhet og omtale i Norge. Målet var å oppnå vektreduksjon på 15 kilogram eller mer og se om det kunne medføre remisjon av T2-D. Slikt vekttap har tidligere vist en bedring i B-cellefunksjon og normalisering av glukosemetabolisme (5,6).

Studien ble gjennomført av 49 fastlegekontorer i England og Skottland. Behandlingen/veiledningen ble gitt av enten sykepleier eller ernæringsfysiolog etter åtte timers opplæring i metoden som skulle brukes. Deltakerne ble randomisert enten til en vektreduksjonsgruppe eller en kontrollgruppe. Vektreduksjonsgruppen fulgte i tillegg til standard diabetesbehandling et standardisert vektreduksjonsprogram.

MEDIKAMENTBRUK. Inklusjonskriterier var T2-D diagnostisert de siste seks årene. Ingen skulle bruke insulin. Totalt 306 pasienter deltok. Gjennomsnittlig alder i diettgruppen var 52,9 år, vekt på 101 kilo, kroppsmasseindeks (KMI) på 35, HBA1c på 7,7 prosent. 26 prosent brukte ingen diabetesmedisiner, 44 prosent brukte én diabetesmedisin og 31 prosent brukte mer enn to. Over halvparten hadde hypertensjon (57 prosent) og nesten alle av dem brukte ett eller flere blodtrykksenkende medikamenter (55 prosent). Så mange som 23 prosent brukte antidepressiva. 62 prosent brukte statiner, 19 prosent hadde mikroalbuminuri, ni prosent hadde hjerte- og karsykdom og ni prosent hadde retinopati. 82 prosent brukte tre eller flere legemidler og 13 prosent brukte mer enn ti medikamenttyper.

Målet med studien var primært å se på reversering av T2-D og endringer i livskvalitet, gjennom vektreduksjon på 15 kg eller mer. Reversering av T2-D var definert slik at HBA1C skulle være under 6,5 prosent i minst to måneder etter at alle antidiabetiske medikamenter ble avsluttet fra begynnelsen av studien og i tolv måneder deretter.

Alle i diettgruppen skulle slutte med alle sine diabetesmedisiner og blodtrykksmedisiner fra første dag under dietten. Hvis blodtrykket ble høyere enn 140/80, skulle de begynne igjen med blodtrykksmedisin.

SPESIALDIETT. Vektreduksjonsprogrammet i Direct-studien hadde tre faser:

• Total erstatning av vanlig mat med erstatningsmåltider (shakes og supper) som inneholdt 825–853 kcal/dag i tre–fem måneder for å oppnå mest mulig vektreduksjon.
• Gradvis reintroduksjon av mat i to–åtte uker basert på en kombinasjon av erstatningsmåltider og vanlig mat etter offisielle retningslinjer.
• Vekt-stabilisering med vanlig mat enten helt uten måltidserstatninger eller med maks ett erstatningsmåltid den resterende tiden til 24 måneder fra oppstart med månedlige konsultasjoner. Energiinntak ble individualisert.

DIABETESFRI. Totalt sett fikk 46 prosent reversert sin type 2-diabetes i diettgruppen. Kun fire prosent i kontrollgruppen, og dette var dem som gikk ned virka fem kilo. Jo større vekttap, desto flere fikk reversert sin T2-D, slik: Syv prosent blant dem som gikk ned inntil fem kilo, 34 prosent blant dem som gikk ned fem–ti kg, 57 prosent blant de 28 som gikk ned 10–15 kilo og 86 prosent blant dem som gikk ned 15 kilo eller mer.

Direct-studien viste at pasienter med T2-D innenfor studiens inklusjonskriterier, og som gikk ned mellom ti og femten kilo, hadde 57 prosents sjanse til å bli kvitt sin diabetes – og 86 prosent kunne bli diabetesfri hvis de gikk ned 15 kilo eller mer. 48 prosent sluttet helt med sine blodtrykksmedisiner. Kun 32 prosent brukte slike medisiner ved tolv måneders oppfølging. Livskvaliteten økte med 7,2 poeng i diettgruppen og gikk ned 2,9 poeng i kontrollgruppen.

Etter to år var fortsatt 36 prosent diabetesfri i vektreduksjonsgruppen sammenlignet med tre prosent i kontrollgruppen – til tross for at bare elleve prosent hadde beholdt et vekttap på 15 kg eller mer. Det var fortsatt en klar sammenheng mellom grad av vekttap og remisjonsrate: 64 prosent av deltakerne var diabetesfri etter to år hvis de hadde oppnådd vektreduksjon på ti kilo eller mer (7).

Det var også stor bedring i HbA1c, blodtrykk og blodlipider etter både ett og to år, størst i vektreduksjonsgruppen, som i tillegg hadde betydelig mindre bruk av medisiner og skåret bedre på ulike skjema for livskvalitet.

HVA MED NORGE? Direct-studien har vist at det er mulig å oppnå stor vektreduksjon, bedring i alle helsemål – og til og med diabetesremisjon uten kirurgiske inngrep og dyre medisiner som kan gi bivirkninger. Den store suksessen til studien ligger i den gode oppfølgingen som ble gitt, men på et realistisk lavterskelnivå. Det var like god effekt i alle sosioøkonomiske lag av befolkningen.

I dag finnes ikke et slikt tilbud som i Direct studien innenfor det offentlige helsesystemet i Norge. Vår klinikk i Oslo, og flere samarbeidende klinikker og leger rundt om i Norge, har imidlertid tilbudt et tilsvarende program som i Direct-studien siden 1999, til både pasienter med fedme, prediabetes og type 2-diabetes.  Resultatene, publisert i samarbeid med Universitetet i Oslo (8), er sammenlignbare med, eller bedre, enn i Direct-studien angående oppnådd vektreduksjon og bedring i helseparametere.

TA KONSEKVENSEN! Et slikt vektreduksjonsopplegg er ikke nødvendigvis gjennomførbart for alle, men Direct-studien viser et fantastisk potensial for remisjon av type 2-diabetes, mindre medikamentbruk og bedre livskvalitet. Det kan gi formidable besparelser for samfunnet.

Det er på tide for våre helsemyndigheter å ta konsekvens av forskningen og utvikle et offentlig tilbud til type 2-diabetespasienter som kan tenke seg å få sin sykdom i remisjon innenfor primærhelsetjenesten: Et bedre liv for dem – og milliarder spart for samfunnet.

Interessekonflikt/disclaimer: Fedon Helse klinikken i Oslo samarbeider med flere leger og klinikker i Norge og fokuserer på kosthold- og livsstilsintervensjon i behandling av kronisk sykdom, spesielt metabolsk syndrom (fedme, type 2-diabetes), funksjonelle gastrointestinale lidelser og kroniske inflammasjonstilstander.

Referanser:
1) Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. [see comments]. New England Journal of Medicine. 2001;344(18):1343-1350.
2) Look ARG, Wing RR, Bolin P, et al. Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2013;369(2):145-154.
3) Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A, et al. Bariatric-metabolic surgery versus conventional medical treatment in obese patients with type 2 diabetes: 5 year follow-up of an open-label, single-centre, randomised controlled trial. Lancet. 2015;386(9997):964-973.
4) Lean MEJ, Leslie WS, Barnes AC, et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. The Lancet.391(10120):541-551.
5) Lim EL, Hollingsworth KG, Aribisala BS, Chen MJ, Mathers JC, Taylor R. Reversal of type 2 diabetes: normalisation of beta cell function in association with decreased pancreas and liver triacylglycerol. Diabetologia. 2011;54(10):2506-2514.
6) Steven S, Hollingsworth KG, Al-Mrabeh A, et al. Very Low-Calorie Diet and 6 Months of Weight Stability in Type 2 Diabetes: Pathophysiological Changes in Responders and Nonresponders. Diabetes Care. 2016;39(5):808-815.
7) Lean MEJ, Leslie WS, Barnes AC, et al. Durability of a primary care-led weight-management intervention for remission of type 2 diabetes: 2-year results of the DiRECT open-label, cluster-randomised trial. The Lancet Diabetes & Endocrinology. 2019.
8) Pål Jåbekk, Fedon A. Lindberg og Arne T. Høstmark, A VLC diet with gradual transition to Mediterranean low glycemic foods as a treatment of obesity – a pilot study. Mediterranean Journal of Nutrition and Metabolism 7 (2014) 185–192.

Fra kronikk og debatt, Dagens Medisin 11/12–2019. Artikkelen er oppdatert 01.08.2019