Ønsker nasjonal metode-vurdering av ventilasjon av operasjonsstuer

Forslagsstiller er Lars Nordsletten, professor Ortopedisk klinikk, Oslo universitetssykehus.

– Jeg ønsker en utredning av hvilket ventilasjonssystem som er best i operasjonsstuer for reduksjon av postoperative infeksjoner.

Nordsletten var med på utarbeidelse av rapporten «Ventilasjon av operasjonsstuer» tilbake i 2001.

– Nå bygges det mange nye sykehus rundt om i landet, og derfor mener jeg at det er nødvendig med oppdatert informasjon om hvilken type ventilasjon som er best.

Uenighet om hva som er best
Nordsletten forklarer at det finnes to hovedtyper av ventilasjon som er aktuell; laminær eller omrøring.

– Det handler om hvordan luften håndteres, om filtrering og luftutskiftninger per time.

– Og det er stor uenighet når det gjelder dette. Mange tror at laminær ventilasjon- LAF tak, laminær ventilasjon fra tak, er best med tanke på reduksjon i postoperative infeksjoner siden det gir svært lave partikkel tall i lufta, men litteraturen er ikke entydig på dette feltet. Det er lett å la seg lure av begrep som ultraren luft.

Forslaget til Bestillerforum kan du lese her.

– Med laminær ventilasjon blåses luften rett ned fra taket. Men mellom taket og pasient er det både personell og operasjonslamper. Det er ikke lenge siden det ble publisert en metodevurdering i Lancet som kom frem til at LAF tak, ikke ga noen reduksjon i infeksjoner, sier Nordsletten.

Norsk studie på ventilasjonssystem og postoperative infeksjoner
Håkon Langvatn, lege og phd ved ortopedisk avdeling St. Olavs hospital er en av hovedforfatterne av registerstudien «Operating room ventilation and the risk of revision due to infection after total hip arthroplasty: assessment of validated data in the Norwegian Arthroplasty Register».

Langvatn svarer på spørsmål via e-post og skriver at utgangspunktet for forfatterne bak studien var en mistanke om at kirurger ikke helt er klare over hvilket ventilasjonsmiljø de jobber i.

– Det første vi gjorde var derfor å validere kirurgrapporterte ventilasjonsdata i nasjonalt register for leddproteser. Her fant vi en total feilrapporteringsrate som var for høy til at vi kunne anse dataene som brukbare.

– I samråd med ingeniører, smittevernpersonell og kirurger på til slutt 40 inkluderte sykehus, stadfestet vi hvilken type ventilasjon som reelt sett hadde blitt brukt på de aktuelle operasjonsstuene hvor protesekirurgi hadde blitt gjennomført.

Kan spille viktig rolle med tanke på antibiotikaresistens

– Hva fant dere med tanke på ventilasjonsanlegg og postoperative infeksjoner?

– I studien fant vi at det var cirka 20 prosent lavere risiko for proteseinfeksjon etter hofteprotesekirurgi utført på en operasjonsstue med høyvolum, unidireksjonell, vertikal luftstrøm (LAF/laminær ventilasjon red. anm.), sammenlignet med konvensjonell ventilasjon. Dette er ikke en veldig stor effekt, men likevel en effekt man vanskelig kan se bort ifra.

– Hvis man i tillegg spekulerer i at vi i fremtiden vil ha med å gjøre en mere antibiotikaresistent bakterieflora, så kan man også spekulere i om luftens renhet vil spille en viktigere rolle i fremtiden.

Metodevurdering viktig når litteraturen gir motstridende resultater

– Hva kan du si om tidligere studier, litteratur om valg av ventilasjonssystem?

– Enkelte andre registerstudier internasjonalt har konkludert med at Laminær luftstrømsventilasjon (LAF), les unidireksjonell ventilasjon, ikke har noen positiv effekt på forekomsten av postoperativ infeksjon etter protesekirurgi. Dette er studier som i stor grad bruker kirurgrapporterte data direkte.

– I tillegg ser de på unidireksjonell ventilasjon som en stor og udifferensiert gruppe, noe det i realiteten ikke er. I tillegg til en rekke andre faktorer, behefter dette studiene med en del usikkerhet. Dette er også hovedkritikken mot konklusjonen i WHO-rapporten fra 2017 som med bakgrunn i en større review i The Lancet i stor grad baserer seg på disse studiene, og som derfor heller ikke anbefaler unidireksjonell ventilasjon ved protesekirurgi.

– Vi har i vår studie forsøkt å ta høyde for alt dette, først og fremst ved å validere ventialsjonsdata samt differensiere ulike, unidireksjonell ventilasjonssystemer på bakgrunn i ulike tekniske spesifikasjoner.

Langvatn skriver at deres funn har også støtte i en rekke eksperimentelle studier som viser at unidireksjonelle ventilasjonssystemer faktisk gir renere luft i operasjonsfeltet enn konvensjonelle systemer.

– Hva tenker du om en nasjonal metodevurdering av ventilasjon av operasjonsstuer?

– Jeg synes det er godt grunnlag for en ny, nasjonal metodevurdering av operasjonsstueventilasjon. Det er spesielt viktig på et felt som dette hvor litteraturen opp igjennom historien har gitt oss motstridende resultater. En slik metodevurdering er helt essensiell for å kunne gi gode, nasjonale retningslinjer som igjen vil kunne påvirke den internasjonale diskusjonen angående operasjonsstueventilasjon.

Anbefaler det for ultraren kirurgi

– Vil du anbefale unidireksjonell luftstrøm i nye sykehusbygg?

– Dette har tidligere delvis vært et kostnadsspørsmål. Kolleger i Nederland jobber nå med å innhente reelle priser for ulike systemer for å kunne gjøre en direkte prissammenligning. Det er forventet at prisforskjellen mellom unidireksjonelle systemer og konvensjonelle systemer har blitt mindre både med tanke på installasjon samt drift og vedlikehold.

– Likevel finner jeg ikke grunnlag for å si at eksisterende operasjonsstuer må byttes ut. Dersom det derimot skal bygges nye sykehus eller nye operasjonsstuer, vil jeg på operasjonsstuer hvor det skal gjennomføres det som man historisk sett har kalt ultraren kirurgi, protesekirurgi for oss ortopeder, anbefale at det installeres operasjonsstuer med store, vertikale, høyvolum, unidireksjonelle ventilasjonssystemer.

Håvard Dale, spesialist i ortopedisk kirurgi og seksjonsoverlege ved Haukeland universitetssjukehus og førsteamanuensis ved Klinisk Institutt 1 Universitet i Bergen, vil også anbefale slik ventilasjon ved nye sykehusbygg.

– Det kan være et av flere tiltak man kan gjøre for å redusere forekomst av postoperative infeksjoner, sier Dale, som var hovedveileder for Langvatns studie.

– Er du positiv til en nasjonal metodevurdering?

– Metodevurderinger er alltid bra. På dette området har det vært motstridende resultater i litteraturen. I et kunnskapsbasert helsevesen trengs det en god kunnskapsgjennomgang før man lager nasjonale retningslinjer. Nasjonale retningslinjer er viktig for at ikke alle sykehus skal måtte gjøre sine egne kunnskapsvurderinger, noe som både kan være krevende og utsatt for kommersiell påvirkning.

– Ikke sikkert dyrest er best
Lars Nordsletten mener tidspunktet for en metodevurdering er nå.

– I Oslo skal det bygges både ny storbylegevakt og to nye sykehus, jeg mener i den forbindelse at det er behov for en ny metodevurdering om laminær eller konvensjonell ventilering er best. Laminær ventilasjon er dyrere og har konsekvenser for bygningsmessig utforming.

– Det er ikke sikkert det dyreste er det beste. Uansett er det mulig å bygge slik at man har stuer med begge typer ventilasjon.

Sekretariatet for Nye metoder svarer på Dagens Medisins henvendelse at spørsmål til forslaget og eventuell vei videre vil først besvares etter møtet 27. september.