Fikk pandemi-nei – men flere sykehus har likevel gitt behandlingen

Det har over år vært debatt om tilgang til MS-legemidler. I desember 2019 ble det fattet vedtak om at to MS-legemidler skulle tas ut av bruk i den offentlige helsetjenesten, deriblant natalizumab (Tysabri).

Fagmiljøet reagerte med kraftig frustrasjon.

Våren 2020 ble temaet aktualisert på ny. Etter at koronapandemien slo innover verden ba Nasjonal kompetansetjeneste for multippel sklerose om å få bruke legemiddelet likevel.  Bakgrunnen var nye internasjonale råd. Det ble vurdert at utvalgte pasienter ville kunne ha høyere risiko for koronainfeksjon ved annen immundempende behandling. Svaret ble på ny det samme: nei.

Likevel har flere sykehus gitt denne behandlingen til ny-diagnostiserte i 2020, viser den ferske årsrapporten for 2020 fra Norsk MS-register og biobank.

41 pasienter har fått behandling med legemiddelet i 11 helseforetak. Over halvparten tilhørte ett av tre helseforetak.

Utover dette har seks pasienter ved fire helseforetak har fått behandling med det andre legemiddelet fingolimod (Gilenya), som også har fått rødt lys for bruk i den offentlige helsetjenesten.

«Det vil si at vedtaket fra Beslutningsforum for Nye Metoder følges i ulik grad ved landets 19 helseforetak, og at det har oppstått en ulikhet i behandlingstilbudet til pasienter med høyaktiv MS i Norge» konkluderes det i rapporten.

Sa nei på grunn av pris

Multippel sklerose er en nevrologisk sykdom som rammer sentralnervesystemet. Ved diagnosetidspunktet utgjør pasienter med attakvis MS (RRMS) rundt 80 prosent av MS-tilfellene og er kjennetegnet ved kraftige attakker som etterfølges av perioder med få eller ingen symptomer. Dette kan for eksempel innebære nedsatt kraft i arm eller ben, føleforstyrrelse eller nedsatt syn. 

Natalizumab og fingolimod benyttes som høyaktiv førstebehandling for en del av pasientene med RRMS.

Beslutningsforum, som tar avgjørelser om hvilke metoder som skal benyttes i den offentlige helsetjenesten, tok beslutningen etter at Folkehelseinstituttet hadde levert en metoderapport om behandling av attakvis MS. Forumet konkluderte med at bruken av de to legemidlene ikke er kostnadseffektiv for helsetjenesten.

Vedtaket innebar at pasienter som sto på medisinen før 1. desember 2019 skulle få fortsette, men at nye pasienter ikke skulle få slik behandling og at det ikke skulle være mulighet til å bytte til denne medisinen.

Likevel har medisinen vært brukt til behandling av ny-diagnostiserte pasienter i 2020.

– Svakhet i systemet

– Det skal ikke være slik at bosted bestemmer hva slags behandlingstilbud man får, sier Lars Bø, leder ved Nasjonal kompetansetjeneste for multippel sklerose, om tallene i årsrapporten.

– Variasjon i behandlingstilbudet er naturligvis uønsket. Det er uheldig hvis lokale fagdirektørers skjønn avgjør hvilke alternativer den enkelte nevrolog har til rådighet og MS-pasientene får.

Bø sier at han har inntrykk av at det ofte vil være slik at det kan gjøres unntak på et sykehus dersom avdelingssjefen på sykehuset anbefaler det – og at fagdirektør og administrerende direktør er enige i beslutningen.

– Denne begrensede og lokale muligheten til å fravike vedtak i Beslutningsforum, viser en svakhet i systemet. Men det er ikke dermed sagt at unntakene er faglig feil eller ikke til det beste for den enkelte pasienten, sier Bø og viser til at det var vurderinger knyttet til covid-19 som var bakgrunnen for at fagmiljøet ønsket å bruke legemiddelet.

– Mange kolleger har nok gitt legemiddelet på grunn av lavere risiko for covid-19.

Selv om Bø ikke har kjent til antallet MS-pasienter som fikk behandlingen som det ble sagt nei til, er han ikke så overrasket.

– Jeg har hørt om at det har blitt gjort unntak, så jeg hadde antatt at det var snakk om en del tilfeller.

Det var fagdirektørene i de regionale helseforetakene som tok stilling til om natalizumab skulle kunne benyttes under pandemien. Daværende leder og fagdirektør i Helse Nord, Geir Tollåli, uttalte til Dagens Medisin at det ikke var konsensus om å gi lov til å bruke legemiddelet.

– Ikke faglig forsvarlig

Fagmiljøet har i flere omganger kritisert at de ikke ble tatt med på råd før avgjørelsen om å utfase de aktuelle MS-legemidlene ble fattet.

MS-spesialister, deriblant Lars Bø, har tidligere omtalt behandlingstilbudet i Norge som «ikke faglig forsvarlig» for alle pasienter og takket nei til å komme med anbefalinger til Sykehusinnkjøp i forbindelse med anbud.

FHI-rapporten konkluderte ikke entydig med hvilket preparat som er best for pasientene. Men natalizumab var blant de tre høyest rangerte legemidlene når det gjaldt å forebygge attakker.

Ikke gitt legemiddel selv

Selv har Lars Bø ikke forskrevet legemiddelet i fjor – til tross for at det har vært aktuelt i flere tilfeller.

– Men jeg ville nok gitt det til noen pasienter hvis det fra sentralt hold hadde vært aktuelt å bruke det.

– Hva tenker du om at du forholder deg til sentrale føringer, men at andre ikke gjør det?

– Dette viser at vi får ikke ønskelige lokale variasjoner med dagens system, men det er ikke unntakene som er faglig feil. Innen MS-behandling vil det ofte være behov for unntak for noen pasienter og det er ønskelig at det åpnes for unntak. Ikke bare i forbindelse med covid-19 for MS-pasienter, men for andre medisiner og andre pasientgrupper også.

– Forventer at avgjørelser etterleves

Helse Vest-direktør Inger Cathrine Bryne er leder for Beslutningsforum.

– Det er opp til helseforetakene og de regionale helseforetakene å følge avgjørelsene som blir fattet i Beslutningsforum, uttaler hun til Dagens Medisin.

– Hvordan ser Beslutningsforum på årsrapportens konklusjon om at det har oppstått en ulikhet i behandlingstilbudet for pasienter med høyaktiv MS?

– Beslutningsforum tar avgjørelser med en forventning om at de skal etterleves. Om det viser seg at de ikke gjør det, er dette noe RHF-ene må ta tak i. 

De regionale helseforetakene (RHF-ene) – Helse Sør-Øst, Helse Nord, Helse Vest og Helse Midt-Norge er helseforetakenes eiere. 

Bryne er selv administrerende direktør i Helse Vest.

På spørsmål om Beslutningsforum vil foreta seg noe i lys av denne informasjonen om bruken av MS-legemiddelet, har Bryne ingen ytterligere kommentar.

Nedgang i rask oppstart

Sammenlignet med tidligere år, viser årsrapporten fra MS-registeret fra 2020 at det er blitt noe mindre forskjeller i behandlingen mellom sykehusene over årene. Men det er fortsatt betydelige forskjeller.

For pasienter med attakvis MS er det viktig å komme raskt i gang med behandling etter at diagnosen er stilt. 

I rapporten fra 2020 fremgår det at det har vært en nedgang i andelen pasienter som startet behandling innen 30 dager.

Rapportforfatterne skriver at den viktigste årsaken til nedgangen trolig er store endringer i oppstartsmedikament:

«For noen medikament som vi ser øker i bruk, kreves mer omfattende undersøkelser som må utføres før oppstart, noe som igjen kan forsinke oppstarten», heter det i rapporten.

Det vises også til at covid-19-pandemien kan ha hatt en innvirkning.

Lars Bø mener det er negativt at det andelen pasienter som har startet behandling etter 30 dager gikk ned i fjor, men at det er gledelig at flere starter på høyaktive preparater.

– Det er en endring vi ønsker oss.

Mer høyaktiv behandling

Det har vært vanlig å først prøve behandlinger med lavere effekt, aktiv behandling, for så å gå over til høyaktiv behandling. Nå anbefaler fagmiljøet å starte rett på høyaktiv behandling.

Det er to hovedgrunner til det, forklarer Bø:

– Det ene er at vi ser at den tidlige sykdomsaktiviteten har langtidskonsekvenser som kanskje ikke er synlige med en gang, men som er synlige over år. Derfor viktig å starte med så effektiv behandling som mulig. Det andre er at flere av de nye høyeffektive medisinene ikke har større risiko for alvorlige bivirkninger enn aktive medisiner.

Rapporten viser at særlig bruken av rituksimab er stor. Legemiddelet er den klart mest brukte behandlingen for MS-pasienter i Norge, heter det i rapporten.

Fra over 80 prosent til under 50

Det er imidlertid også en stor variasjon i hvilke sykehus som tilbyr høyaktiv behandling først.

Ved noen helseforetak for et stort flertall høyaktiv behandling som første behandling.

I syv helseforetak fikk over 80 prosent av MS-pasientene slik førstebehandling – deriblant store foretak som Oslo universitetssykehus, Akershus universitetssykehus og Helse Bergen.

Gjennomsnittet er imidlertid på under 70 prosent.

Noen helseforetak satte under halvparten av de ny-diagnostiserte på slik behandling i fjor. 

– Her gjelder litt av det samme som for natalizumab. Det bør ikke være store lokale og regionale forskjeller i behandlingsvalg. Det pågår nå et arbeid med å oppdatere retningslinjene. Jeg har håper at dette – sammen med en artikkel vi i fagmiljøet nylig skrev om dette i Tidsskriftet til Den norske legeforening – kan gjøre at det blir mindre lokal variasjon og at det gjøres likere behandlingsvalg fremover.